邵金慧（南京市红十字医院江苏南京210001）
【摘要】病案首页是患者接受检查、诊断、治疗、护理以及病情发生、发展和转归详细系统的缩影。是整个病案中信息最集中、最主要、最核心的部分。同时病案首页统计在医疗、教学、科研及医疗纠纷中发挥着非常重要的作用。但在实际工作中，临床医师往往忽视病案首页的重要性，首页质量缺陷、漏填、错填现象比较普遍，影响了病案统计信息的准确性。文章通过抽查2009-2011年19744份住院病历，对影响病案首页质量的原因进行分析，提出相应的管理措施，增加病案首页内涵，提高医师业务素质，使病案首页内容完整准确达到应有的质量标准。
【关键词】病案首页缺陷质控
随着医疗体制的改革，社会医疗保险的实施，人们法律意识的增强及社会信息的发展，病案首页统计在医疗、教学、科研及医疗纠纷处理等方面发挥着非常重要的作用。病案首页是患者接受检查、诊断、治疗、护理以及病情发生、发展和转归详细系统的缩影，是确保医疗病案统计数据准确且标准化、规范化、社会化发展的必然趋势。为此，对照《江苏病案书写规范》，抽查我院2009-2011年住院病历19744份，发现医师填写病案首页存在诸多问题，造成病案首页统计质量下降。现就首页书写的主要问题及统计数据进行分析讨论，并提出相应的改进措施。
一、问题分析
（一）基本信息
姓名错，主要为同音字错，书写欠笔划，
导致院方对患者基本情况的查询困惑；年龄错，主要为年龄单位的“岁、月、天”的错填、欠填或乱填，造成疾病分类与年龄构成报表的错误；性别错，出现性别为“男”的患者诊断为“宫颈癌”、“卵巢囊肿”，造成“男、女”疾病分类构成报表的错误。
（二）诊断
1.门诊、入院诊断出现“症状+待查”
过多，未能提出可疑疾病。有的患者X光检查报告为“肺炎”，门诊医生仍填写为“发热待查”，使诊断符合率过低，影响医院诊疗水平的评价及国际疾病标准编码（ICD-10）的准确性。
2.诊断符合率
门诊与出院诊断实际不符合却填符合：如：门诊诊断为“上呼吸道感染”,出院诊断为“伤寒”。诊断符合情况应为“未诊”，却诊断为“符合”；如门诊入院诊断为“呕吐待查”，而出院诊断为“胃癌”，造成诊断符合率统计的错误。
3.确诊时间漏填、错填
确诊时间漏填或不按实际情况填写。有的把入院或出院时间填到确诊时间栏，造成患者三日确诊率统计错误，有的出院仍为疑诊却填上了确诊日期。
4.出院诊断
盲目追求治愈率，花费医疗最多的疾病放在首位，如主要诊断为“腹水”治愈，治疗次要诊断为“肝内胆管癌”好转。诊断不完整，如胃根治手术后行第二次化疗，疾病诊断仍为“胃癌”，正确诊断应为“胃癌术后第二次化疗”；使用不规范的缩写形式，如“斜疝”、“泌结”等，这些诊断的不准确或不完整影响了疾病分类报表的准确性；没有使用合并诊断，如主要诊断为“上消化道出血”，次要诊断为“十二指肠球部溃疡”，应写为“十二指肠球部溃疡并出血”；病理确诊而出院诊断不明，如病理诊断为膀胱低分化鳞癌，出院诊断仍为膀胱肿瘤；院内感染及并发症漏填病程记录描述“术后切口感染”而并发症一项欠填，影响院内感染率的统计，也影响院内感染的监控与疾病的预防工作。大便化验查到“真菌感染”，而院内感染一栏仍填“无”。
（三）损伤原因
描述笼统或漏填，如“车祸”，多数医师不详细填写损伤原因，只写“车祸”，既未标明车祸事故类型也未标明驾驶员受伤还是乘客受伤。医师不详细填写，易致编码错误，造成损伤外部原因统计不准确，疾病分类人员必须认真阅读病史或与管床医师沟通，才能够编码。
（四）手术部分
1.常见问题
手术名称不规范：①手术部位不清，如“血肿清除术”、“甲状腺瘤摘除术”；②疾病名称代替手术名称。如：“胆囊切除术”写成“胆囊炎切除术”；③手术方式不明，“骨折切开固定术”不写明内固定用时。规范的手术名称应由五个基本成分组成：部位+术式+目的+手术器械+入路，采用规范手术名称，手术编码确切，才利于检索。漏填手术或操作：如“腰穿”、“甲状腺切除术”等影响手术分类报表的疾病统计。
2.手术切口错、漏填
没有切口的手术填上切口，如“结肠息肉摘除术”，切口填上Ⅱ/甲，影响切口数及切口愈合率的客观统计；愈合等级填错，如“胃癌根治术后切口感染”，切口应为Ⅱ/丙却写成Ⅱ/甲；把Ⅰ/甲写成Ⅱ/甲或甲/Ⅰ，如“甲状腺瘤摘除术”切口应为Ⅰ/甲却成Ⅱ/甲，影响无菌手术切口甲级愈合率的病案统计。
（五）抢救与成功率
病程中有抢救时间抢救记录，但病案首页欠填；住院患者抢救后死亡，但抢救次数与成功次数等同或抢救次数与成功次数空缺；医师不了解慢性消耗性疾病临终前救治不列入住院抢救成功率的范畴，使抢救成功率过低；还有的概念不清，患者72小时内出现3次抢救，只有成功1次的记录。
二、完善措施
从上述欠缺看出，完善病案首页书写质量，才能确保病案统计数据准确，具体改进措施如下。
（一）岗前培训，明确责任
各级医师重视住院患者诊断及病案首页详细、正确填写，提高对病案首页信息重要性的认识。对新毕业的住院医师、进修医师、实习医师实行规范化培训及考核，严格按照《江苏病案书写规范》要求书写病案首页，使他们上岗前对病案及首页有正确的认识，准确书写，并通过病案首页展评。
（二）重视质控，严格把关
临床医师除加强业务学习，提高诊断水平外，还应进行疾病分类知识培训，强化理论术语，进一步懂得病案首页病程的深浅质量的高低反映了医疗技术水平和条件状况，也体现出医师业务素质和态度，随着《医疗事故处理条例》的实施，病案首页术语客观资料要向病人公开，故临床医师应重视病案的书写，避免引起不必要的纠纷。
（三）改进质控，强化管理
从原来的“终末质控”改为现在的“环节质控”，将病案首页的书写缺陷消灭在病案的形成过程中。制定并实施病案质量检查监督表，建立首页相关监督。在全院形成“质量即是生命”的氛围，进一步提高病案质量。
（四）规范病案，密切监督
认真做好疾病分类编码。病案统计员要有严谨的工作作风和医学知识，了解医学发展的新动态，经常与临床医师沟通，正确选择主要诊断，提高疾病分类的准确率。
病案质量设专人对首页进行质控，对有缺陷的首页及时通知科室，限72小时内补缺，并利用电脑系统自动累积缺陷例数，每月向临床科主任及医务科反馈，不断促进病案首页书写质量。
强化计算机汇总输出数据的核查，是病案数据质量控制的关键环节。特别是对生成的统计数据进行指标值的质控和逻辑关系检查，发现实际指标值与标准值有偏差时，及时查找原因，书写分析报告并向院领导反馈。
经过持续不懈的努力，我院病案质量及医师的病案书写水平有了极大提高，法律意识不断增强，能够自觉保护病案首页的原始性、真实性、可靠性，使病案首页管理在法律的监督下更科学化、更规范化，避免了不必要的医疗纠纷，又为医院的科学管理提供了及时、准确、完整的信息，使医院在当前激烈的竞争中立于不败之地，获得良好的社会效益和经济效益。
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