孙淑明(黑龙江省医院150036)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）47-0276-02
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。
1护理评估
1.1健康史详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤；同时应了解现场急救情况；了解病人既往健康状况。
1.2身体状况全面检查并结合X线、CT以及MRI检查结果判断损伤的严重程度及类型。评估病人损伤后的症状及体征，确定是开放性抑或闭合性损伤；了解有无神经系统病征及颅内压增高征象；根据观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，区分脑伤是原发性还是继发性。了解病人的营养状态、自理能力等。
1.3心理和社会支持情况了解病人及家属对颅脑损伤及其后功能恢复的心理反应，常见心理反应有焦虑、恐惧等。了解家属对病人的支持能力和程度。
2护理措施
2.1现场急救及时而有效的现场急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，而且为进一步治疗创造有利条件，如预防或减少感染机会，提供确切的受伤经过。
2.1.1保持呼吸道通畅颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸；舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。因此，应尽快清除口腔和咽部血块或呕吐物，将病人侧卧或放置口咽通气道，必要时行气管切开。禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。
2.1.2妥善处理伤口单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口；伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。若伤情许可宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。
2.1.3防治休克一旦出现休克征象，应协助医师查明有无颅外部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。病人应平卧，注意保暖、补充血容量。
2.1.4做好护理记录准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。
2.2病情观察动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。无论伤情轻重，急救时就应建立观察记录单，每15分钟至1小时观察及记录一次，稳定后可适当延长。观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。其中，意识观察最为重要。
2.2.1意识意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。目前临床对意识障碍的分级方法不一。
2.2.2生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。若伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生；枕骨大孔疝病人可突然发生呼吸停止；闭合性脑损伤呈现休克征象时，应检查有无内脏出血，如迟发性脾破裂、应激性溃疡出血等。
2.2.3神经系统病征有定位意义。原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病征包括多种，其中以眼征及锥体束征最为重要。
(1)瞳孔变化：可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3～4mm，直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、光反应消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。眼球不能外展且有复视者，为外展神经受损；双眼同向凝视提示额中回后份损伤；眼球震颤见于小脑或脑干损伤。
(2)锥体束征：伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。
2.3昏迷护理中、重型颅脑损伤病人具有不同程度的意识障碍。护理需注意：
2.3.1保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物及其他血污。呕吐时将头转向一侧以免误吸。深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，宜行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。定期作血气分析。加强气管插管、气管切开病人的护理。保持室内空气于适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。使用抗生素防治呼吸道感染。
2.3.2保持正确体位抬高床头15°～30°，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。
2.3.3营养创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应防肠内营养液返流所致呕吐、误吸。定期评估病人营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方。
参考文献
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