刘伟刘岚肖典胜(南省怀化医学高等专科学校附属怀化市第三人民医院眼科418000)
【摘要】目的比较单瓣吻合法鼻腔泪囊吻合术和鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎的临床疗效。方法随机将64例急性泪囊炎患者分配为单瓣组32例和鼻内镜组32例，分别采用上述两种手术方法治疗,术后随访6-12个月观察手术疗效。结果单瓣组31例治愈20例,好转5例,无效6例，有效率为80.65%；鼻内镜组32例治愈29眼,好转2例,无效1例，有效率为96.88%。两组之间有效率差异具有统计学意义(P﹤0.05)。结论鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术是治疗急性泪囊炎的有效方法具有创伤小，面部无疤痕，有效率高的特点，值得临床推广应用。
【关键词】急性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术单瓣吻合法鼻内镜
【中图分类号】R777.2+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）14-0057-02
【Abstract】tocomparethesingleanastomosismethodofanastomosisoflacrimalsacandnasalendoscopicnasalcavityanastomosisoflacrimalsactreatmenttheclinicalcurativeeffectofacutedacryocystitis.Methods:randomlyassigned64patientswithacutedacryocystitisforsinglegroupof32casesofnasalendoscopyandgroupof32cases,respectively,usingtheabovetwomethodsofsurgicaltreatment,postoperativefollow-upof6to12monthstoobservetheoperationeffect.Results:singlegroupof31casestreated20cases,improvedin5cases,6noeffect,theeffectiveratewas80.65%;Nasalendoscopygroupof32caseswerecured,29eyes,improvedin2cases,1hadnoeffect,theeffectiveratewas96.88%.Efficientdifferencebetweenthetwogroupshavestatisticalsignificance(P﹤0.05).Conclusion:nasalendoscopicnasallacrimalsacanastomosisisaneffectivemethodfortreatmentofacutedacryocystitis,smalltrauma,facialscar,thecharacteristicsofhighefficient,worthyofclinicalpopularizationandapplication.
引言
急性泪囊炎是临床上常见病及多发病，常常是在慢性泪囊炎的基础上，由于机体抵抗力下降等多种因素,导致泪囊周围组织的急性化脓性炎症。发病初期，泪囊区出现皮肤红、肿、硬结、压痛，炎症发展进一步引起眼睑及眼眶部皮肤水肿，球结膜水肿，伴有颌下及耳前淋巴结肿大，体温升高等，最后形成泪囊脓肿，穿破皮肤形成泪囊瘘管。传统的治疗方法是炎症初期局部热敷，点抗生素眼液，全身使用抗生素，待炎症消退，再行鼻腔泪囊吻合术，如果脓肿形成，切开引流，待炎症完全消退后，再行泪囊摘除术。虽然炎症能够得到控制，但其治疗时间较长，且面部遗留较大疤痕，甚至终身溢泪。我们于2009-2013年共收住院66例急性泪囊炎患者,分为两组，早期使用两种手术方式治疗,术后随访6-12个月，比较两种方法的临床疗效。
1对象和方法
1.1对象急性泪囊炎患者66例,男1例,女65例,年龄21-61(平均45.2)岁,均为单眼急性发病，无皮肤切开引流手术史，术前检查排除了血液疾病，并经耳鼻喉科会诊排除了萎缩性鼻炎、严重鼻中隔偏曲及化脓性鼻窦炎等鼻部疾病。住院期间2例术前泪囊区皮肤自行破溃形成泪囊瘘,退出试验，将剩下64例随机分配为2组:单瓣吻合法鼻腔泪囊吻合术（单瓣组）32例,鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术（鼻内镜组）32例，两组术后随访6-12个月。
1.2方法64例患者入院后给予足量抗生素抗感染和糖皮质激素抗炎全身应用3-4天，局部点妥布霉素地塞米松眼液，感染基本控制，炎症局限。
1.2.1单瓣组患侧鼻腔内填入浸有盐酸丙美卡因肾上腺素棉条,收缩鼻粘膜及血管，结膜囊内点盐酸丙美卡因作表面麻醉，2%利多卡因及0.75%布比卡因混合液加适量肾上腺素作筛前神经、眶下神经及泪囊区麻醉。于内眦鼻侧5mm、内眦韧带下缘处向下作皮肤全层弧形切口2.0cm,分离皮下组织及肌肉,暴露泪前嵴,剥离骨膜,将泪囊自泪囊窝分离上至内眦韧带下缘,下至鼻泪管入口,后至泪后嵴,用注射器抽吸干净泪囊内脓液。用血管钳将泪囊窝下端内侧壁骨板顶破,咬骨钳扩大骨孔至10mm×15mm,自下泪小点插入探针，在泪道探针引导下作泪囊粘膜“U”切口,形成单瓣，鼻粘膜作“U”切口，取出鼻腔棉条,用庆大霉素生理盐水冲洗，在骨孔处放置12号引流管，引流管头端固定于泪囊顶端，3-0缝线将引流管固定于内眦韧带上方5mm皮肤处，引流管尾端放置于鼻腔内，冲洗泪道通畅后，5-0缝线缝合泪囊和鼻黏膜瓣,分层缝合皮下组织、皮肤,加压包扎，术毕。
1.2.2鼻内镜组患侧鼻腔内填入浸有盐酸丙美卡因肾上腺素棉条,收缩鼻粘膜及血管，结膜囊内点盐酸丙美卡因作表面麻醉，2%利多卡因及0.75%布比卡因混合液加适量肾上腺素作鼻丘及中鼻道前端局部浸润麻醉。鼻内镜下在中鼻甲前端至钩突处,用镰状刀做长约15mm的弧形粘膜切口，至骨膜面,钝性剥离鼻粘膜,暴露上颌骨额突及泪骨的相结处,用鼻窦电吸切刀切除上颌骨额突,用咬骨钳将泪骨前部咬除形成一大小约10mm×15mm椭圆形骨窗,暴露出淡蓝色的泪囊内侧壁。用注射器抽吸干净泪囊内脓液。清除骨窗周围骨屑，从下泪小点插入泪道探针至泪囊,从鼻腔骨孔处可见探针将泪囊粘膜顶起,在探针引导下,用镰状刀将泪囊内壁作一倒“U”形切口,用庆大霉素生理盐水冲洗泪囊,向下翻转泪囊粘膜瓣与钩突前缘粘膜相对合，清除多余粘膜组织后用银夹夹持粘膜二针,充分止血，冲洗泪道通畅后，在骨窗处涂妥布霉素地塞米松眼膏,术毕。
1.2.3术后处理术后两组都全身给予抗生素及止血药物治疗3-5天，患眼点妥布霉素地塞米松眼液，夜间点眼膏。单瓣组术后第二天拆绷带，清洗鼻腔，冲洗泪道，七天后拆线，两周后取引流管；鼻内镜组术后第二天，清洗鼻腔，冲洗泪道。两组出院后一个月每周复查两次，清洗鼻腔，冲洗泪道，一个月后每2周复查一次，至6-12个月。
1.2.4疗效判定标准（1）治愈:无溢泪、溢脓,冲泪道通畅，泪囊区炎症消退。（2）好转:无溢脓，有溢泪症状,泪道冲泪道通而不畅，泪囊区炎症消退。（3）无效:仍溢泪、溢脓，冲洗泪道不通畅，泪囊区炎症未能控制。治愈和好转相加为有效。
统计学分析：采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，所得数据行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后两组患者随访6-12个月，单瓣组32例，失访1例，进入试验观察病例31例，治愈20例,好转5例,无效6例（其中1例复发），有效率为80.65%；鼻内镜组32例，治愈29眼,好转2例,无效1例，有效率为96.88%。所有病例未发生感染扩散并发症。将两组有效率进行χ2检验得出结论：两组有效率有显著差异性（χ2=5.85,P﹤0.05,表1），鼻内镜组有效率高于单瓣组。
表1单瓣组和鼻内镜组有效率比较
组别有效无效合计有效率
单瓣组2563180.65%
鼻内镜组3113296.88%
合计5676388.89%
3讨论
急性泪囊炎是泪道疾病中的急症，起病迅速、病情较重，它是由毒力强的致病菌如金黄色葡萄球菌或β-溶血菌，或较少见的白色念珠菌感染引起，其感染灶可向眼球周围组织蔓延造成严重的后果。如早期行泪道冲洗、探通或手术可导致感染扩散[1]。本病传统治疗方法为局部热敷，点抗生素眼液，如脓肿形成切开引流，全身应用抗生素及糖皮质激素，待感染完全控制，再行外路或内路鼻腔泪囊吻合术，虽然急性炎症可以控制，但疗程达1-2周以上，需要二次住院手术治疗，在手术等待时间内又可能出现急性泪囊炎的反复发作[2]，且术后患者面部留下较大疤痕，甚至内眦畸形。这样给患者造成了巨大的经济和心理压力，不利于患者身心健康。
传统鼻腔泪囊吻合术被列为急性泪囊炎早期手术禁忌。刘彦为[3]对鼻腔泪囊吻合术进行改良，使用单瓣吻合法鼻腔泪囊吻合术对急性泪囊炎患者早期治疗，取得满意疗效，认为该术式操作简便，时间短，成功率高，不必列为急性泪囊炎的手术禁忌。近年来，鼻内镜技术广泛应用慢性泪囊炎的治疗，且获得很好的效果。司马国旗等[4]尝试鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术成功治愈2例急性泪囊炎患者,李荣需等[5]在鼻内镜下对15例急性泪囊炎患者早期实施鼻腔泪囊吻合术总有效率达93%，并且没有发生一例由于手术而导致感染扩散的病例。基于以上研究，我们对64例急性泪囊炎患者,早期使用单瓣吻合法鼻腔泪囊吻合术和鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗,术后随访6-12个月。结果发现单瓣组31例治愈20例,好转5例,无效6例，有效率为80.65%，术后所有患者均不同程度留有疤痕，其中5例患者出现较大疤痕，2例患者因疤痕挛缩，出现内眦畸形；鼻内镜组32例治愈29眼,好转2例,无效1例，有效率为96.88%，所有患者面部均无疤痕遗留。术中发现急性泪囊炎患者泪囊较大，泪囊壁比较薄，单瓣吻合法较传统双瓣吻合法操作位置浅，不需要做深部吻合，操作较简单。术中用注射器抽吸干净泪囊内脓液后再用泪道探针引导下切开泪囊，骨孔处放置引流管除对吻合瓣有支撑作用外，还可以引流血性及脓性分泌物，这样减少了感染扩散的机会。鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术，对泪囊及泪囊周围组织干扰较小，早期鼻腔泪囊吻合后泪囊内脓液立即得到了引流，去除了原发病灶，有利于控制感染，术后反应较轻，恢复较快。术中骨窗处涂妥布霉素地塞米松眼膏抗炎防止吻合口粘连堵塞。两种方法治疗时间约10天，而传统治疗方法需1月以上，明显缩短了治疗时间，并且避免了在手术等待时间内急性泪囊炎再发的可能性，不需要二次住院治疗，减轻了患者的经济负担和心理压力。我们将两组的有效率进行比较，结果显示两组有效率有显著差异性，鼻内镜组明显高于单瓣组。这可能是单瓣组术中对泪囊及周围组织损伤较大，术后反应较重，且急性泪囊炎炎症范围较广，从而导致泪囊周围广泛的肉芽组织增生降低了手术成功率。单瓣组术后所有患者面部均留有疤痕，甚至出现内眦畸形，需要昂贵的美容费用，鼻内镜组改从鼻腔内作切口，皮肤面无切口从而避免了面部瘢痕的形成，并且鼻内镜下手术对眼轮匝肌无损伤，很好地保护了泪液泵系统[6]。
综上所述，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术是治疗急性泪囊炎的有效方法,具有创伤小，面部无疤痕，有效率高的特点，值得临床推广应用。
参考文献
[1]张世华.李娜.徐象周.等．联合植管治疗急性泪囊炎的临床观察[J]．国际眼科杂志2013;13(3):549－551.
[2]罗兴华.林延河.泪囊冲洗联合泪囊鼻腔吻合术治疗急性泪囊炎[J]．国际眼科杂志2005;5(1):391－392.
[3]刘彦为.单瓣吻合法泪囊鼻腔吻合术治疗急性泪囊炎[J].眼外伤职业眼病杂志2002；24（6）：690.
[4]司马国旗.周一龙.李湘.等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎2例[J].中国眼耳鼻喉科杂志2010；10（4）：269.
[5]李荣需.李军政.梁永强.等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎的疗效[J].国际眼科杂志2012；12（6）：1174-1175.