黑龙江省佳木斯大学临床医学院黑龙江佳木斯154002
黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036
【摘要】：脑梗死是一种临床上常见的神经系统疾病，具有发病急、发病率高、致残率高以及死亡率高的特点，多数患者在患病后遗留有程度不同的功能障碍，严重影响了患者的生活质量，给患者及家庭带来巨大的痛苦和经济负担。脑梗死的治疗效果对患者的预后有着直接的影响。因此，寻找最有效的治疗药物以及治疗方法对于减少致残率、病死率、改善患者的预后有着十分重要的临床意义。目前，静脉溶栓治疗在急性脑梗死患者的治疗方面取得了显著的疗效。本文就急性脑梗死的静脉溶栓方法、溶栓药物进行了总结及展望，以期为临床上选择合理的静脉溶栓药物提供依据。
【关键词】：急性脑梗死；静脉溶栓；研究进展
Researchprogressonthrombolytictreatmentinearlystageofacutecerebralinfarction
Abstract:cerebralinfarctionisacommonclinicalnervoussystemdisease.Ithasthecharacteristicsofrapidonset,highincidence,highdisabilityrate,andhighmortalityrate.Mostpatientshavedifferentdegreesoffunctionaldysfunctionafterillness,whichseriouslyaffectsthequalityoflifeofpatients.Itbringsgreatpainandfinancialburdentothepatientsandfamilies.Thetherapeuticeffectofcerebralinfarctionhasadirecteffectontheprognosisofpatients.Therefore,thesearchforthemosteffectivetreatmentdrugsandtreatmentmethodstoreducethedisabilityrate,fatalityrateandimprovethepatient'sprognosishasaveryimportantclinicalsignificance.Atpresent,venousthrombolytictherapyhasachievedsignificantresultsinthetreatmentofacutecerebralinfarctionpatients.Inthispaper,themethodsofvenousthrombolysisandthrombolyticdrugsforacutecerebralinfarctionaresummarizedandforecastedinordertoprovideevidencefortheclinicalselectionofreasonableintravenousthrombolyticdrugs.
[Keywords]:Acutecerebralinfarction;Intravenousthrombolysis;Researchprogress
脑梗死是一种临床上常见的神经系统疾病，具有发病急、发病率高、致残率高以及死亡率高的特点，多数患者在患病后遗留有程度不同的功能障碍，严重影响了患者的生活质量，给患者及家庭带来巨大的痛苦和经济负担。随着我国人口老龄化趋势的加快，急性脑梗死的发病率逐年升高，对我国人们的身体健康以及生命安全均造成一定的影响。采取有效的措施降低脑梗死患者的致残率、并发症发生率以及病死率是临床研究的热点问题。近年来，静脉溶栓在急性脑梗死患者的治疗方面取得了良好的临床结果。本文就急性脑梗死溶栓治疗的方法、溶栓药物等方面进行了综述，以期为临床上选择合理的静脉溶栓药物提供依据。
1溶栓治疗的机制
在急性脑梗死患者早期采取药物进行静脉溶栓治疗，可以使得阻塞的血管再通，恢复缺血区域脑组织的血液供应，降低神经细胞的坏死和损伤，降低脑梗死面积，改善神经功能和患者的预后。血管再通的基本机制就是缺血半暗带的存在，其特征是低灌注与细胞功能障碍，但神经元没有死亡，通过补救治疗，恢复血流供应，拯救缺血半暗带[1]。脑梗死发病3h内静脉溶栓治疗，可以显著降低患者的致死率和致残率，明显的改善患者的生活质量。
2静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症
2.1适应症
年龄在80岁以下、诊断为脑梗死且造成神经功能损害、发病至开始静脉溶栓治疗的时间在4.5h以内、脑卒中症状持续＞30min的患者。
2.2禁忌症
①近3个月有重大头颅外伤史或脑卒中史；②可疑蛛网膜下腔出血；③近7d内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；④既往有颅内出血史；⑤颅内肿瘤、动静脉畸形以及动脉瘤患者；⑥近期有颅内或椎管内手术；⑦收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；⑧活动性内出血；⑨急性出血倾向；⑩48h内接受过肝素治疗者以及有出血倾向的患者。
2溶栓治疗的药物
2.1尿激酶(Urokinase，UK)
UK是第一代溶栓药物，是从健康人体尿液中分离的一种酶蛋白，可以直接作用于纤溶酶原，既可以激活血栓中的纤溶酶，又能够激活循环中的纤溶酶原，从而促进血栓的溶解。由于UK具有良好的溶栓效果，且价格相对便宜，因此在临床上得到广泛的应用，尤其是在中小型医院的应用更加广泛。但是，UK是一种非选择性溶酶激活剂，有激活全身血循环中的纤溶酶原的可能，极易导致溶栓后出血，安全性较低，因此也限制了其在临床的广泛应用。
2.2组织型纤溶酶原激活剂(tissue-plasmino-genactivator,t-PA)
t-PA是第二代溶栓药物，属于丝氨酸蛋白酶家族，可以定向作用于血栓部位，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，降解血栓中的水不溶纤维蛋白，形成水溶性降解片段，起到溶栓作用。但是，由于t-PA容易引发颅内出血，且价格比较昂贵，因此难以在临床上广泛的应用。
2.3阿替普酶(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)
rt-PA是重组组织型纤溶酶原激活剂，是一种由血管的内皮细胞所产生的糖蛋白，可以通过激活纤溶酶原成为纤溶酶而溶解血块。Rt-PA的半衰期较短，仅为4～6min，因此对身体凝血功能和各组分的系统性作用比较小，出血不良反应少，安全性较高[2]。rt-PA的溶栓效果优于尿激酶，但是，由于该药物价格昂贵，加之受到溶栓时间窗的限制，目前很难在中小型医院普及应用。
2.3去氨普酶（desmoteplase）
去氨普酶为第三代溶栓药物，是从吸血蝙蝠唾液中分离得到的复合物，是一种天然来源的溶栓药。去氨普酶的特异性高，且无神经毒性，而且溶栓时间窗可以增宽至9h。
2.4替奈普酶（tenecteplase）
替奈普酶也是一种第三代溶栓药物，是美国食品药品管理局批准生产上市的第6个纤溶剂，是t-PA的多点突变变异体，体内半衰期较长，约为17-24min，比t-PA和瑞替普酶与纤维蛋白的结合更具特异性[3]。替奈普酶可以单次静脉推注，从而显著简化了溶栓的给药程序，应用方便。
2.5瑞替普酶（Reteplase）
瑞替普酶是一种第三代溶栓药物，是利用基因定点突变克隆技术在大肠埃希菌中表达获得的，是阿替普酶的中间缺失突变体，去除了与肝内灭活相关的部分结构，半衰期较长，约为11-16min，具有纤溶作用强、可静脉注射以及出血风险小等优点。瑞替普酶曾成功应用于脑梗死动脉溶栓治疗，但是，目前缺乏大量的静脉溶栓研究。
3展望
在发展中国家，脑梗死是导致成年人致死率和致残率的主要原因。脑梗死发病率的上升给中国医疗卫生系统带来了很大的负担。"时间就是生命"，在急性脑梗死早期，越早使用溶栓药物治疗，患者的受益程度就越大。因此，各级医院都应该大力宣传急性缺血性脑梗死的危害，加强公众的预防意识，积极控制疾病的相关危险因素。由于溶栓时间窗较短，患者的就诊意识较差，医疗人力资源缺乏，导致很多患者未能及时治疗，延误了治疗。因此，各医院应为急性脑梗死患者建立绿色通道，缩短就诊时间，争取在4.5h内使用静脉溶栓治疗，还是急性脑梗死患者的预后。
参考文献
[1]刘静，吴雅坤，吕宪民，等.急性脑梗死rt-PA溶栓治疗进展[J].河北医科大学学报,2016,37(3):355-357.
[2]王允，代大伟，范宇威，等.急性脑梗死溶栓治疗的临床进展[J].现代生物医学进展,2017,17(26):5194-5196.
[3]刘丰，洪士聪，刘吉良.脑梗死超早期溶栓疗法的研究进展[J].医学综述,2017,23(3):524-527.