汪晨（浙江省儿童医院普外科浙江杭州310003）
【中图分类号】R657【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0053-02
【摘要】目的探讨小儿腹部术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗方法。方法回顾性分析22例小儿腹部术后出现的早期炎性肠梗阻的诊断和治疗的资料。结果所有病例经禁食、胃肠减压、抗感染、静脉营养支持及生长抑素、皮质激素应用等保守治疗后均治愈出院。结论小儿腹部术后早期炎性肠梗阻诊断成立后，经过严格、规范的保守治疗，均能得到有效的治疗，应尽量避免再次手术。
【关键词】术后早期炎性肠梗阻小儿
术后早期炎性肠梗阻（earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO）是腹部手术后的常见并发症，在小儿腹部手术后亦有很高的发生率。由于小儿特殊的病理生理状态，且肠梗阻发生在术后的早期，其临床特点及治疗措施均有一定特殊性。我院近5年收治了此类患儿22例，现将其诊断及治疗进行分析和总结。
1临床资料
1.1一般资料
本组22例，其中男l3例，女9例。年龄6月～l5岁，其中6～12个月2例，1～2岁5例，2～6岁8例，>6岁7例。原发病为阑尾穿孔行阑尾切除术后10例，梅克尔憩室穿孔行肠切除吻合术后4例，肠粘连松解术后4例，肠套叠整复术后2例，肠造瘘回纳术后1例，巨结肠根治术后1例。
1.2临床表现
全组病例均在手术后有胃肠功能恢复，存在排气排便，于术后1-3天停胃肠减压后开始进食，在进食不久后（术后5-14天，平均9.2天）再次出现肠梗阻表现。主要症状有：腹胀20例（90.9%），腹痛12例（54.5%），恶心呕吐19例（86.3%），肛门停止排便排气17例（77.2%）。腹部体征：腹胀16例（72.7%），压痛17例（77.2%），肠鸣音减弱或消失21例（95.4%）。腹部立位片表现：局部肠管扩张伴液平（6例，27.2%），散在小液平（10例，45.4%），肠管充气少（8例，36.4%）。腹部B超表现：局部肠管扩张，肠管壁回声增强，肠管蠕动差，肠间隙积液。CT提示：肠管内积气积液，部分小肠内可见液平，肠管壁增厚。
1.3治疗方法
诊断明确后采取保守疗法：①严格禁食；②持续胃肠减压；③维持水电解质及酸碱平衡；④中心静脉置管后给予全胃肠外营养支持；⑤根据感染情况给予广谱抗生素；⑥给予生长抑素，减少消化液的分泌；⑦短期使用小剂量肾上腺皮质激素（甲强龙0.5-1mg/kg/d，使用3天）；⑧根据情况应用中医中药及理疗；⑨定期复查腹部立位片，评估病情。
1.4结果
本组22例均保守治疗后治愈出院，未出现病情加重而中转手术病例。肠梗阻缓解时间5-37天，其中5-7天6例（27.3%），8-14天13例（59.1%），15-30天2例（9.1%），>30天1例（4.5%）。随访半年，有2例因粘连性肠梗阻再次手术，余均未再出现肠梗阻。
2讨论
术后早期炎性肠梗阻是指腹部手术后早期发生的肠梗阻，由于腹腔内有广泛粘连，剥离后肠管浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，有些可能还有成角的现象，这类肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄的情况[1]。有报道称术后早期炎性肠梗阻术后发病率约0.69％～14％[2]。小儿腹部术后早期炎性肠梗阻的发生率亦较高，且由于小儿依从性差，查体不合作，给诊断和治疗带来了更大的挑战。
分析本组病例，其特点如下：①腹部手术后早期（1-2周内）出现肠梗阻：本组病例术后5-14天，平均9.2天。②原发疾病多为腹腔严重感染或粘连：本组阑尾穿孔、梅克尔憩室穿孔14例（63.6%），肠粘连松解、肠造瘘回纳5例（22.7%），共19例（86.4%）。提示腹腔感染及粘连是术后早期炎性肠梗阻的重要病因。③术后早期短暂排气、排便，进食后再出现梗阻，且症状逐渐加重，具有肠梗阻的临床表现(腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便)，但症状一般较轻。④腹部立位平片、B超、CT等影像学检查均提示肠梗阻表现及腹腔感染表现，但无高度扩张的肠管，无绞窄性肠梗阻特点。以上特点均符合术后早期炎性肠梗阻的临床诊断标准[3]。
目前，多数学者认为保守治疗为本病的治疗原则[4]，其治疗应是综合性治疗：①严格禁食，持续胃肠减压。胃肠减压减少积聚在消化道内的液体和气体，减轻肠管扩张、肠壁水肿，有利于肠壁血循环的恢复，加速炎症的吸收。②静脉营养支持，维持内环境稳定。小儿术后早期炎性肠梗阻恢复较慢，本组19例肠梗阻在1-2周缓解（83.4%），最长1例肠梗阻达37天才得到缓解。在肠梗阻缓解前，长期禁食、胃肠减压均导致患儿营养不良、内环境紊乱。因此，需给予患儿静脉营养支持及维持水电解质酸碱平衡，必要时补充血浆或白蛋白。③重视“三素”（抗生素、生长抑素、肾上腺皮质激素）的使用。慢性梗阻时，肠壁水肿、肥厚，通透性增加，细菌和毒素可通过肠壁进入腹腔引起腹腔感染，因此有必要使用广谱抗生素预防感染。生长抑素可以减少消化液的分泌，减轻梗阻近端肠腔消化液的淤积，从而减轻肠腔的扩张，有利于肠壁血循环的改善，并能降低肠黏膜的通透性，减少毒素吸收和细菌易位，加速炎症及肠壁水肿的消退[5]。而肾上腺皮质激素具有确切的抗炎和减轻术后肠管粘连的作用，促进肠壁水肿的消退，短时间内应用不会增加钠水潴留、切口不愈合及消化性溃疡等并发症的发生率[6]。④可结合患儿具体病情适当应用中医中药及理疗。⑤在治疗过程中需密切观察病情变化，定期复查腹部立位片等辅助检查，出现肠绞窄等可能时需及时中转手术，以免延误治疗。
综上所述，小儿腹部术后早期炎性肠梗阻诊断成立后，经过严格、规范的保守治疗，均能得到有效的治疗，应尽量避免再次手术。但由于术后早期炎性肠梗阻既有机械性因素、又有麻痹性因素，往往恢复较慢，且一般不需手术，故需与患儿及家长有良好的沟通，不宜轻易放弃保守治疗。
参考文献
[1]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.
[2]SharkHE,MichaelTH,eta1.Earlypostoperativesmallbowelobstruction—Aprospectiveevaluationin242consecutiveabdominaloperations[J].DisColonRectum,2002,45(9):1214.
[3]马留学.术后早期炎性肠梗阻的诊疗进展[J].中国临床医学，2009，16(6)：889.
[4]倪小冬，黎介寿等.手术后早期炎性肠梗阻的综合治疗[J].肠外与肠内营养，2003,10(2)：79.
[5]AkyildizM,ErsinS,etal.EffectsofsomatostatinanaloguesandvitaminConbacterialtranslocationinallexperimentalintestinalobstructionmodelofrats[J]．JInvestSurg,2000,13：169．
[6]龚剑峰，黎介寿等.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].中华普通外科杂志，2005，20(4)：257.