杨海慧1高飞1张航2
（1云南省普洱市人民医院心内科云南普洱665000）
（2云南省普洱市人民医院心胸外科云南普洱665000）
【摘要】目的：研究seldinger技术经心包穿刺置管在心包积液诊治中的应用。方法：100例患者于心尖部或剑突下经心包穿刺置入中心静脉导管引流，反复抽液或注入相应治疗药物，观察患者液体的引流变化及临床情况。结果：100例心包积液患者全部安全、有效置管成功。心包积液有心脏填塞的患者引流后症状迅速缓解，有明确病因需治疗的患者因中心静脉导管可长期保留（2～16天，个别患者30天），置管方便，反复抽液和药物注入利于治疗。患者能获得有效救治操作，且并发症少。结论：床边seldinger技术经心包置管引流心包积液法简单、安全、有效、经济，便于临床应用。
【关键词】?心包积液；seldinger技术；心包穿刺；置管
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）11-0097-02
BedSeldingertechniquebedsidepericardiocentesisanddrainageofpericardialfluidinclinicalapplication
YangHaihui,GaoFe,ZhangHang.Puer'speopleHospitalofYunnanprovince,665000，China
【Abstract】ObjectiveSeldingertechniqueresearchofpericardialpunctureintubationinpericardialeffusionindiagnosisandtreatmentofapplications.Methods100patientswithapicalorbelowthexiphoidprocessofpericardialpunctureinsertedcentralvenouscatheter，Againpumpingfluidsorinjectmedicationaccordingly,changesandclinicalobservationofdrainingliquidinpatientswithconditions.ResultsAll100casesofpericardialeffusioninpatientswithsafe,effectiveandsuccessfulsuccessful.Drainageofpericardialeffusioninpatientswithcardiactamponadeaftersymptomrelief,thereisaclearetiology,treatmentofpatientswithcentralvenouscatheterforlong-termretention(2-16days,30days),Catheter,drainageanddruginjectiontotreatagain.Patientscanreceiveeffectivetreatmentoperation,andfewercomplications.ConclusionsBedsideseldingertechniquebypericardialcatheterdrainageforpericardialeffusionmethodissimple,safe,effective,economical,convenientforclinicalapplication.
【Keywords】Pericardialeffusion;Seldingertechnique;Pericardiocentesiscathetersindwelling
心包积液是是一种较常见的临床表现，可作为其它疾病的一种并发症而存在，病因很多［1］，为抢救心脏压塞患者，明确积液原因、性质和(或)治疗需要进行心包穿刺抽液。但心包穿刺是一项有一定危险的操作，可引起组织器管损伤、出血、心律失常、休克，甚至死亡。反复穿刺风险势必增加。我科自2008年1月—2014年12月，对100例心包积液患者采用seldinger技术经心包穿刺置管进行心包积液引流[1]，并对积液进行有效诊疗。本文旨在为临床医生提供一种安全、简便、有效的操作方法。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2008年1月～2014年12月用seldinger技术经心包穿刺置管持续引流的100例住院患者，男58例，女42例，年龄14～78岁，平均46岁，病程1天～3年。心包积液的诊疗依据除临床表现、X线胸片或CT外，均行超声心动图检查明确为心包积液。其中病因有结核性30例、癌性积液20例，非特异性心包炎10例，肺炎8例、甲状腺机能减退症8例，风湿性心包炎6例、化脓性积液5例，尿毒症5例，系统性红斑狼疮4例、心脏介入术后急性心包压塞4例。经B超检查确诊为中、大量心包积液。诊断标准：患者半卧位呈45°，B超显示下心膈面积液量≥10mm。
1.2方法
(1)术前准备：所有患者均完善血常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间、凝血功能等检查；心包穿刺前完善超声心动图检查，了解心包积液的量、分布以及有无钙化，建立静脉通道；备肾上腺素、地塞米松、阿托品、心电监护、除颤器等急救时用。准备好消毒的穿刺包一个、益心达单腔中心静脉导管包一个（含双腔Y型穿刺针，0.32英寸J型软性导引钢丝，扩张管，5ml注射器）；消毒手套；10ml注射器1支、2%利多卡因1支，输液器1套，引流袋1个。(2)操作过程：100例患者取坐位或半卧位，常规操作前B超已定位，心尖部或剑突下脏壁层（右室前）心包间液性暗区＞10mm，即可采用本法。以心尖部或剑突下为穿刺点，注意进针方向，常规消毒铺巾和利多卡因局麻，采用Seldinger法，用套有肝素溶液负压的双腔Y型穿刺针逐层缓慢进针，达心包腔，有落空感时回抽，抽出少量心包积液后，从穿刺针的侧孔将J型导丝送入针腔内，缓慢送入15cm左右，退出穿刺针；沿导引钢丝插入扩张管后将其退出，再沿导引钢丝送中心静脉导管入心包腔，进入约10～15cm，退出导引钢丝，留置中心静脉导管用1号缝合线将留置管近端缝合固定于穿刺点周围皮肤，肝素帽封闭留置管，以备再次抽液，无菌纱布覆盖伤口。一般穿刺当日放液＜200ml左右，以后每天300ml～800ml左右。引流量及引流速度也可以根据患者具体情况而决定。同时观察积液的颜色、性质，并留标本送检；每次操作完毕，导管内注入肝素盐水并用肝素帽封闭导管端口。并且伤口每天进行一次消毒处理，以保持局部伤口的清洁。术后需静卧4h，并监测血压、心率、心律、呼吸。若心包积液送化验后明确病因，可根据病因自软导管向心包腔内注入不同药物，如注入5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、白介素、地塞米松、抗痨抗炎等药物，以取得更好的治疗效果。
2.结果
100例病人均一次心包穿刺置管成功，操作顺利。55例患者心尖部置管引流，45例剑突下置管引流，心包积液穿刺引流后，病人胸闷、气短、肝脏淤血、下肢水肿等均明显改善，心功能好转。穿刺过程中有6例出现出现迷走神经反射，血压低、出汗、恶心，心率减慢，经应用阿托品、多巴胺、静脉补液等处理后上述指标恢复正常，症状消失。其中4例急性心包压塞患者，心包腔引流排液后心前区压迫症状立即减轻，呼吸困难缓解，心率减慢，取得了较好的临床效果。个别患者术前使用了镇静剂，术后有10例引流不畅出现导管堵塞，用稀释肝素盐水冲洗后引流通畅。10例出现穿刺孔渗液，局部疼痛，系心包积液压力高造成，随进一步抽液而消失，5例出现心前区疼痛，系引流后期积液量显著减少引起，留置管刺激有关，经对症处理后好转，拔除引流管后消失。所有患者术中、术后未发生严重并发症，无严重心律失常、心包反应、气胸、损伤冠状动脉及心肌，亦无脏器损伤、出血等并发症发生。且无一例发生感染，提示只要严格无菌操作，留管时间长也可避免感染的发生。有15例根据化疗方案向心包腔内注射抗癌药物，有20例根据抗痨方案向心包腔内注射抗结核药物，有5例根据抗炎方案向心包腔内注射抗炎药物，心包腔积液经引流并注入相关药物后积液减少、吸收。这些穿刺病人中一般第一次抽液量≤200ml，以后每天≤300ml--800ml，病人抽液2～10次不等。若抽液量＜20ml/d或无积液，观察1周后B超提示心包腔内无积液后可拔管，一般置管时间2～16天，个别患者30天，平均8天。?
3.讨论
心包积液是一种临床常见的病症，病因较多，多为结核、肿瘤、炎症、自身免疫性疾病等。多种病因可导致患者中、大量心包积液，一旦发生心脏压塞，患者生命危在旦夕，唯一有效的方法是及时进行心包穿刺抽液减压以挽救生命。但心包穿刺是一项有危险的操作技术，穿刺过程中可出现严重的并发症，包括心包膜反应、心脏及血管损伤、心律失常、气胸、腹腔脏器损伤甚至死亡［2］。因此操作前先用超声检查显像，确定心包积液量的多少和分布情况是选择进行穿刺的前提，有助于确定穿刺点及穿刺径路，大大提高穿刺的成功率，避免盲穿的多种风险。而且要注意心包穿刺抽液虽可暂时缓解症状，但有的患者诊断、治疗时多需反复穿刺抽液，为避免多次穿刺损害心脏和邻近脏器，以及避免反复穿刺损伤导致心包缩窄；当中等量或以上的心包积液且能平卧或半卧位、能耐受5～10min不咳嗽；患者有较明显的症状、体征，病情较重就需要置管引流，以减少积液量，减轻症状或达到治疗目的。所以采用seldinger技术经心包穿刺置管引流心包积液引流效果良好，可使心包积液显著减少甚至消失；且通过置入导管于心包腔内给药，可提高局部药物浓度，减少全身化疗、抗痨等所致副作用，防止因心包填塞而死亡。至于对心包积液的抽液量、抽液速度缺乏统一标准，均主张从小量、低速开始。
总之用seldinger技术经心包穿刺置管引流心包积液具有以下优点：（1）操作安全方便，成功率高，风险小。?100例患者穿刺成功率达100%，无1例出现心脏及其他重要脏器损伤。创口小，导管为硅胶材料，细软且组织相容性好，导管尖端柔软，圆滑整齐，对心脏无明显损伤。（2）中心静脉导管可有侧孔，不易发生堵管；（3）操作简便易行。一次穿刺置管，可长时间多次使用，与多次穿刺比较大大降低了风险，减轻了患者痛苦并且减少了治疗费用。较其他方法更快、更彻底地引流，可减轻心包肥厚、粘连，以维持心脏舒张功能；可及时动态观察心包腔积液变化，以评估疗效，并指导临床医生随积液量和分布的变化随时调整心包留置管位置。（4）心包积液量大、产生较快或临床需反复检验积液而明确诊断时，既往常进行反复多次穿刺抽液，不但增加患者的痛苦，同时穿刺风险成倍增加。心包腔置管可避免置管期内再次穿刺，很大程度上减少了以往反复穿刺的风险及患者的痛苦；同时方便了临床医生通过留置管分次抽液，灵活掌握抽液量，更好地缓解患者症状。尤其是肿瘤患者，可提高诊断阳性率。（5）长时间置管无感染、导管脱落，携带方便，不影响患者生活，明显提高生活质量，无需重复穿刺，可自行调节引流速度，部分患者可带管回家，减轻患者经济负担。（6）心包腔置管对于部分患者可进行必要的药物治疗，开辟了又一药物治疗途径，减少全身用药的不良反应并增加疗效［3］。100例患者中40例即通过此途径进行过治疗，取得满意疗效。
但采用seldinger技术经心包穿刺置管引流心包积液在具体操作中仍应小心谨慎，最大限度避免各种并发症的发生。另外，部分心包腔置管患者可因留置管刺激而引起各种不适症状，包括心前区疼痛、呃逆、咳嗽等，大多经调整留置管位置及对症处理后可缓解；本组报道即有5例出现相关症状，对症处理后好转。
因此此种方法诊断治疗具有安全性高、操作方便、并发症少、有效、经济、治愈率高、患者痛苦小、易于接受，故值得在医院临床推广应用。
【参考文献】
[1]陆再英，钟南山.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，347-350.
[2]王一镗.急诊医学［M］.第2版.北京：学苑出版社，2002.
[3]刘德义，王静.63例多浆膜腔积液临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(5)：348-349.