首都医科大学怀柔教学医院神经外科北京怀柔101400
摘要：目的探讨脑静脉窦血栓形成的急性期诊断及治疗方法回顾性分析我院急诊6年收治的34例脑静脉窦血栓患者的临床资料。患者均行CT和MRI、MRV检查，部分患者行DSA检查，确诊后针对病因给予对症、抗凝或溶栓治疗。结果所有患者均急性起病（≤1周），治愈26例，好转4例，恶化4例，无死亡病例。结论脑静脉窦血栓形成的急性期临床表现缺乏特异性，故对于急性起病的高颅压伴或不伴有神经功能障碍的患者，尽早行CT，MRI、MRV或DSA检查，及时治疗，可显著改善患者预后。
关键词：脑静脉窦；血栓形成；急性期；诊断；治疗
急性脑静脉窦血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）是缺血性脑血管病的一种特殊类型，其发病率低，但临床表现多样且无特异性，早期容易误诊和漏诊，若不及时诊断和治疗，病死率、致残率相对较高。现对2004年—2010年收治的34例CVST患者临床资料分析如下，以提高对CVST的急性期诊治，改善患者预后。
1.临床资料
1.1一般情况2004年—2010年急诊住院的34例CVST患者。男性14例，女性20例，年龄27岁～65岁，平均46岁。其中上矢状窦血栓17例，乙状窦血栓11例，横窦4例，直窦2例。均经脑脊液检查和CT，MRI、MRV或DSA检查确诊。
1.2发病原因15例产后7天内起病，2例行人工流产后3天起病，3例外耳道化脓性感染6天起病，3例劳累后5天发病，2例剧烈运动后起病，其中4例女性有服用避孕药物史，2例有慢性肾病病史，2例有蛛网膜下腔出血病史。
1.3临床表现19例有颅内压增高表现，6例癫痫发作，4例颅内出血，4例意识障碍，1例偏瘫。高热3例，脑膜刺激征11例，病理征阳性14例。
1.4实验室检查34例患者均行腰穿脑脊液（CSF）检查，初压280~300mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）者24例，初压300~358mmH2O者9例。CSF蛋白含量正常23例，轻度升高者11例（50mg/L）；CSF白细胞正常13例，明显升高21例；CSF细胞学检查24例异常，其中14例以激活型单核细胞为主，5例以红细胞为主，5例以中性粒细胞为主。外周围血象3例正常，4例明显升高，其余白细胞总数不同程度轻度升高。
1.5影像学资料34例患者均行脑CT及MRI、MRV检查，其中12例行全脑血管造影。CT示12例急性脑水肿改变，增强扫描示硬脑膜窦呈空三角征，2例示轻度蛛网膜下腔出血，4例颅内出血。MRI和MRV检查示上矢状窦血栓17例，乙状窦血栓11例，横窦4例，直窦2例。DSA检查的12例患者中主要表现有：脑动静脉循环时间明显延长，小静脉迂曲扩张，数目明显增多，以皮层静脉为主；部分有侧枝循环建立，大静脉或静脉窦充盈缺损，或不显影。
2.结果34例患者急性期均采用常规定时甘露醇脱水降颅压治疗，均给予低分子肝素抗凝治疗；部分患者使用尿激酶或重组组织型纤溶原激溶剂（rt-PA）静脉溶栓治疗。经脱水降颅压、抗凝、扩容、改善脑微循环，维持水电解质平衡，抗癫痫等治疗后，治愈26例，好转4例，恶化4例，无死亡病例。
3.讨论脑静脉窦血栓形成（CVST）是脑血管疾病的一种特殊类型，发病隐匿，进展快，病因复杂，临床表现迥异，缺乏特异性，故早期诊断较困难，易误诊误治。CVST的病因可分为炎性和非炎性两种，最常见的病因是妊娠、产褥期和口服避孕药；局限性的原因有中耳乳突炎、副鼻窦炎、牙周脓肿等；全身性的原因有高凝状态、血液淤滞及管壁损伤，如真性红细胞增多症、严重贫血、脱水、蛋白C/S缺乏等。目前临床治疗CVST主要有抗凝治疗和溶栓治疗，其目的都是使闭塞的静脉血管及皮层静脉再通，改善脑静脉血液循环，降低颅内压。CVST早期CT扫描缺乏特异性，约30%的病例CT显示正常，少数病例有发现空三角征或条索征，弥漫性脑水肿，广泛的脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失；相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧性脑梗死或出血性脑梗死或弥漫性脑出血，也可见低密度灶内有高密度影，但常导致误诊。而头颅MRI是诊断CVST的重要方法，MRV则是诊断CVST的重要补充手段，二者并用几乎可对所有脑静脉窦血栓做出正确诊断，并可克服脑血管造影诊断CVST的缺点，被认为是目前无创性诊断CVST的最佳方法。本组病例发病急性期行MRI、MRV均显示受累的静脉窦内异常信号，表现为脑静脉窦不显影或显影不佳，为早期确诊提供依据。虽然DSA是诊断CVST的“金标准”，表现为病变的静脉窦在静脉时期显影不佳，但为有创检查，急性期有加重高颅压的危险，故不作为常规检查，故我们把DSA检查作为进一步诊治的补充方法。
CVST的临床表现与血栓形成部位有关，最常见的最主要的临床表现是头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状；严重者出现昏迷和癫痫发作。国外报道[6]CVST的病死率较以前明显降低，约为5.5%-18%，但意识障碍是预后不良的严重危险因素。本组4例意识障碍伴颅内出血者，急性期治疗后效果不佳，病情均出现恶化。我们认为有下列情况者应高度警惕急性CVST可能：病人有静脉窦血栓形成的危险因；进行性颅内高压，而无明显神经系统阳性体征；视力下降、意识障碍，伴或不伴癫痫发作，且病情进展迅速；头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，脑脊液改变等。故临床实践中对急性起病并进行性加重的高颅压患者，在排除颅内占位性病变、脑血管疾病及颅内感染后要考虑CVST可能。本组病例在急诊有上述症状时，均及时行CT，MRI、MRV检查，必要时积极行DSA检查，明显提高了早期诊断水平。
目前CVST治疗原则主要是早期诊断、早期治疗。除对症治疗外，还应强调个体化治疗方案，根据情况给予病因治疗和抗血栓治疗。1）病因治疗：有明确感染者应给予敏感抗生素治疗。对其它促发因素，如劳累者适当休息，口服避孕药者停止服用。2）对症治疗：应重视脱水降颅压、扩容、激素、抗感染及其他对症支持治疗。我们降颅压以静滴甘露醇和甘油果糖为主，遵循少量，多次，缓和降颅压的方法。另外，癫痫及精神症状者积极对症处理。3）抗凝治疗：抗凝治疗是CVST的主要治疗方法，其目的是避免血栓扩大，有助于自发性血栓溶解和预防肺栓塞。只要无肝素使用的一般禁忌证，都应该用肝素治疗。低分子肝素是抗凝治疗的首选药物，因其与普通肝素相比具有皮下注射吸收好、半衰期长、生物利用度高、同质性较好、抗凝作用大致相同或更优、抗血栓作用强、不良反应少、不需实验室检测等优势。应用肝素抗凝治疗被认为是有效和安全的方法。CVST伴随的脑出血和出血性脑梗死不是肝素治疗的禁忌证，本组对CVST病人均给予低分子肝素5000U，每12小时皮下注射，均未出现颅内出血加重或导致新的出血，疗效较好。但是脑静脉及静脉窦血栓形成患者用肝素长期治疗有引起颅内出血的危险性，特别是存在出血性梗死的患者，故应密切观察病情变化。4）溶栓治疗：介入治疗是目前针对CVST的有效方法，充分把握适应证、治疗时机及药量等使局部介入下溶栓成为CVST患者最佳治疗方法。尽管应用局部尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗较抗凝治疗对于阻塞血管的再通作用更好，有较好疗效，但仅用于抗凝治疗病情仍继续恶化的病人。目前还没有充分的证据证明溶栓治疗一定优于抗凝治疗而应作为首选方法。我们在急诊采用尿激酶进行静脉窦内局部溶栓治疗，是在抗凝治疗失败后选择的。国外学者也认为足量应用肝素治疗CVST患者后，病情仍然恶化不能很好得到控制者，介入下局部药物溶栓治疗是一种选择方法。溶栓药物常用尿激酶，方法有静脉溶栓及介入溶栓，介入溶栓有动脉内溶栓、静脉窦内溶栓及机械性破栓等。我们采用静脉窦内容栓，此方法局部药物浓度高，作用于血栓或其附近，疗效明显，再通率高。至于溶栓治疗时间窗是否与脑动脉系统的梗死有所不同，目前国内外还缺乏这方面的统一报道，但有报道静脉溶栓的时间窗不像动脉溶栓要求的那么严格。我们认为，静脉溶栓的原则是越早越好，本组溶栓病例均在入院后10小时之内，使用的药物是尿激酶或重组组织型纤溶原激溶剂（rt-PA）。对脑静脉窦血栓溶栓通畅后，我们认为急性期后继续口服抗凝药物3~6个月，可以有效预防复发。欧洲已将低分子肝素作为CVST的一线药物，连用3周后改为华法林，连续口服3个月或更长，使国际标准化比率（PT-INR）维持在2.5~3.5之间。总之，临床研究发现抗凝及溶栓可显著提高CVST的血管再通性，改善预后。
综上所述，急性脑静脉窦血栓形成易误诊、漏诊，对于有高危因素的患者出现头痛、呕吐、癫痫发作、意识障碍等，应考虑CVST的可能，并及时行CT，MRI、MRV或DSA检查。确诊后尽早给予抗凝溶栓等规范化治疗是关键，大部分患者可获得良好预后。
参考文献：
[1]史玉泉，周孝先．实用神经病学[M]．上海：上海科学技术出版社，2004：949-952．
[2]饶明俐．中国脑血管病防治指南[M]．北京：人民卫生出版社，2007：71．