姜丹(大庆油田总医院集团东海医院163457)
【中图分类号】R541.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0215-02
【摘要】目的讨论风湿热和风心病的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗的目的是控制与减轻链球菌感染，减轻症状，预防风湿热的复发从而减少对心脏的损害。
【关键词】风湿热风心病治疗
风湿性心脏病是风湿热累及心脏引起的最为威胁人们生命的病变。50%的风湿热病人会累及心脏，在早期急性期会发展为心包炎，心肌炎以及心内膜炎，到晚期它会累及心脏瓣膜，发展为慢性瓣膜性心脏病。
长期的抗生素治疗可以防止风湿热的复发，从而降低心脏永久性损伤及心脏瓣膜变形的概率。
尽管风湿热有一定的家族遗传性，他和环境因素也是密不可分的。例如：在经济地位低下群体，多发于5～15岁儿童，可能与营养不良及居住条件拥挤有关。本病多发于冬春季节，寒冷，潮湿环境下。
一、病理生理学
风湿热是人体对A组β溶血性链球菌感染的过敏反应。由于很少有链球菌感染病人会感染风湿热，一定有免疫反应参与。A组链球菌的抗原和心脏，肌肉、脑、关节组织的受体结合，引发自身免疫反应。由于A组溶血性链球菌的抗原和人体内自身的抗原比较相似，人体内的抗体会错误地攻击其自身的细胞。
二、并发症
如果病人有心包炎，会有胸骨后的突然锐痛，常放射到颈部，肩部，后背和前臂。这种疼痛伴着深呼吸而加重，随着病人坐位，上体前倾而缓解(这个姿势使心脏偏离膈侧胸膜)。它与心肌梗死的疼痛非常相似。
重度的风湿性心脏病变可以导致心力衰竭，并伴随着呼吸困难，干咳和右上胸部的疼痛。
体格检查可发现边缘性红斑，是一种容易消失的红疹，不痒，红斑中心保持正常的肤色，边缘清晰，主要发生在躯干和四肢。
在关节的肌腱及骨隆起处，可见皮下小结，质地坚实，可动，无压痛，直径0.3～2cm。这些小结出现在肘、指、腕、膝关节周边，少见于头皮及手背。可持续几天至几周。像边缘性红斑一样，常伴有心脏炎症。
如果病人伴有左侧心力衰竭，你可以发现水肿和呼吸急促。
感染风湿热6个月后，病人会发生一过性舞蹈病。轻度的舞蹈病病人表现为情绪不稳定，书写能力的下降和精神不能集中；而重症者可表现为无目的的、不重复的、不自主的肌肉痉挛，并伴有语言表达不清。肌肉协调力差，虚弱。舞蹈病休息后可好转，不会造成神经系统损伤。
心悸提示心动过速。如果患有心包炎可在听诊时闻及心包摩擦音。当病人用力呼气、前倾或以手、膝支撑身体时最易闻及摩擦音。
会闻及心脏杂音和奔马律，当病人左侧心力衰竭时，可以听到湿啰音及房性、室性奔马律。最常见的杂音如下。
a.由于二尖瓣关闭不全而导致的收缩期杂音(全收缩期高调、吹风样杂音)。
b.由于二尖瓣僵直水肿而导致的收缩中期的杂音。
c.偶尔可听到主动脉关闭不全而导致的舒张期杂音(几乎不可闻的低调隆隆样杂音)。
瓣膜疾病最终导致慢性瓣膜狭窄和关闭不全，包括二尖瓣狭窄及关闭不全和主动脉瓣关闭不全。小儿风湿性心脏病主要后遗症为二尖瓣关闭不全。
三、诊断检查
没有实验室结果可以直接诊断风湿热，但是下面的一些标准可以帮助诊断风湿热。
Jones的诊断标准：任何两个或一个主要诊断标准和两个次要诊断标准，合并链球菌的感染史可以诊断为风湿热(表。
风湿热急性期红细胞沉降率增加，白血球增加，血液检查会发现轻度的贫血是由于炎症期造血抑制所造成的。
C-反应蛋白阳性，特别是在风湿热的急性期。
心脏炎的病人会有心肌酶升高的表现。
病人发作期的2个月内有抗链“O”抗体滴度升高。
喉部A族链球菌培养呈阳性，但数目很少，难以分离。
心电图检查没有诊断意义，但部分病人有PR间期的延长。
除了心肌炎、心力衰竭及心包渗液的病人外，病人的胸片表现为正常的心脏大小。
超声心动可以帮助我们了解心脏瓣膜受损程度，各腔的大小，心室功能及是否存在心包渗液。
心功能严重不全病人，可用心导管检查的确定瓣膜爱损程度及左心室功能。
四、治疗
治疗的目的是控制与减轻链球菌感染，减轻症状，预防风湿热的复发从而减少对心脏的损害。急性发作期的病人应用青霉素、红霉素(青霉素过敏者)，目的是消灭上呼吸道内的链球菌。水杨酸制剂，如：阿司匹林，用于减轻发热和缓解关节疼痛。如果病人有心脏炎或水杨酸制剂不能减轻发热和抗炎，最好选用肾上腺皮质激素。
急性心脏炎发作期的治疗需要严格卧床休息5周，可逐渐增加体力活动，但要根据临床及实验室检查结果和病人对治疗的反应而进行。
当病人发作一次风湿热后，为预防以后再发作，可以给预防性抗生素每个月固定肌内注射苄星青霉素G，或者每天口服磺胺嘧啶，或每天口服青霉素。预防性的药物通常要在第1次发作后连续服用5～10年。
心力衰竭的病人需要卧床休息，低盐饮食，服用地高辛类药物，血管转换酶抑制药和利尿药。二尖瓣主动脉瓣的瓣膜功能失调而导致的心力衰竭需要进行瓣膜手术，如：二尖瓣切开术，瓣膜成形术，瓣膜置换术。在青春期之前，不适合做瓣膜手术。
参考文献
[1]阎炜,杨成悌,隋向前,杨树琛,栗洁,王平基,黄润,杨兰,余静,赵红云,李银萍.风湿性心脏病518例临床调查[J].临床荟萃,2003年19期.
[2]王美若.风湿热临床表现的变异[J].中国实用儿科杂志,1999年03期.