汪晓燕
包头土默特右旗萨拉齐镇社区卫生服务中心（内蒙古包头014100）
［中图分类号］R541.7［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)05－88－02
中国传统医学对心律失常的认识主要来自切诊，散见于文献中。在诊断上借鉴心电图的诊断标准。本文通过中、西医学目前对缓慢性心律失常的认识过程以及诊疗手段历史和进展的回顾，比较缓慢性心律失常的中、西医药诊疗的认识。
1中医对缓慢性心律失常认识的历史记载
传统中医多会舍证从脉去作为诊断和治疗依据，切诊在对缓慢性心律失常诊断当中,为四诊之首。因迟脉为本病必具之脉，更有甚者为损脉。《内经》中虽无“迟脉”病名，但已经有了相关记载，如“其脉迟者病”、“寒气入经而稽迟”等。西晋王叔和《脉经》中最早提出了“迟脉”这一称谓，“迟脉，呼吸三至，来去极迟”。张仲景的《伤寒论》中记述“脉来缓，时一止复来者，名曰结”，“涩脉，细而迟往来难而散，或一止复来”，“屋漏脉如乳残漏之下，良久一滴，溅起无力”等类似现代所称缓慢性心律失常。古代医家大多认为迟脉是由脏腑虚损、阳虚阴盛、气虚血寒所致，治疗大多以温药。《内经》“迟者为阴，数者为阳”、“阳气衰于下，则为寒厥”，《证治汇补•惊悸怔忡》云:有阳气内虚,心下空豁,状如惊悸,右脉大而无力者是也。《珍家枢要》云:迟为阴盛阳亏之候,为寒,为不足。《濒湖脉学》曰:“迟来一息至惟三,阳不胜阴气血寒。《难经》云:“一息二至之曰损”,《医宗金鉴》论及脉象时则“三至为迟,迟则为冷”“迟,阴脉也”。又“迟司藏病”“阳不胜阴气血寒”。
2西医缓慢性心律失常认识和治疗
2.1缓慢性心律失常认识的突破在19世纪末-20世纪初期的心脏传导系统，包括浦肯野纤维、希氏束、房室结、窦房结等的发现。20世纪初荷兰生理学家Einthoven发明的心电图机使对心律失常包括缓慢性心律失常的认识进入了新的阶段。
永久起搏器植入的适应症从Ⅰ类（公认为植入起搏器有效）到Ⅲ类（公认为植入起搏器没有益处）。Ⅱa类适应症指存在不同观点，但有证据表明，起搏治疗有效。Ⅱb类适应症指存在不同观点，但无证据证明起搏治疗有效。永久起搏器植入适应症的关键在有缓慢性心律失常导致的相关症状证据。缓慢性心律失常可通过动态心电图、心电监护、心电图、甚至通过心内电生理检查证实。
2.2药物治疗
缓慢性心律失常的诊断技术是与心电图等检测技术同步发展的。早期应用的抗缓慢性心律失常药物主要包括β-受体兴奋剂（如异丙肾上腺素注射液、麻黄素、舒喘灵、氯喘、沙丁胺醇等）和M-受体拮抗剂（如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、颠茄、普鲁苯辛等）。以后逐渐开始应用非特异性兴奋传导促进剂，主要包括皮质激素、烟酰胺、乳酸钠、甲状腺素片、硝苯吡啶、氨茶碱、克朗宁等［4］。这些药物对慢性和/或严重的缓慢性心律失常疗效多不理想。实际应用中，这些药物在一定情况下应用对病窦综合症有一定提高心率的作用，对房室传导阻滞患者，尤其是三度房室传导阻滞，需静脉注射异丙肾上腺素注射液，提高房室结兴奋性，增加交界区心律。没有相关药物可以改善、恢复房室结的传导功能。
2.3起搏治疗
起搏器对过缓性心律失常症状的治疗是缓解和消除症状，使其健康和生命不受影响。以三度房室阻滞为例，过去三度房室阻滞诊断第一年的死亡率高达50%，但起搏器植入后寿命不受影响，因此，应当看成是一种根治性的治疗。
缓慢性心律失常植入永久起搏器的适应症为导致的有客观证据的相关症状。临床上，确定相关症状和缓慢性心律失常的因果关系是重要的，这可通过24h动态心电图、心电监护、心电图、运动试验、甚至心内电生理检查进行。无症状的缓慢性心律失常，不是植入永久起搏器的必须适应症。
病窦综合征是需要植入永久性起搏器的最常见的心律失常，任何类型的窦房结异常，如伴相关症状，是植入永久起搏器的Ⅰ类适应症。
房室传导阻滞，包括从最轻的一度房室传导阻滞到最严重的三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞是稳定的，心电图上表现为P-R间期延长，无相关症状时，禁忌植入永久起搏器，有相关症状时，永久起搏器植入的适应症是Ⅱa类。二度房室传导阻滞包括二度Ⅰ型或二度Ⅱ型，心电图都有QRS波群脱落的表现。任何形式的二度房室传导阻滞如有相关临床症状，植入永久起搏器的适应症是Ⅰ类。三度房室传导阻滞（有时称为完全心脏阻滞），为起源于窦房结的脉冲不能下传到心室所致。心房和心室冲动完全分离。如伴有相关症状，为植入永久起搏器的Ⅰ类适应症。即使无症状，也属永久起搏器植入的Ⅱa类适应症。持续性二度房室传导阻滞伴双束支阻滞是植入永久起搏器的Ⅰ类适应症
3中医对缓慢性心律失常的认识和治疗
3.1缓慢性心律失常临床常见气滞、血瘀、寒凝、痰阻及气阴两虚,但心阳衰微,血脉不畅为基本病机,临床表现复杂多变,初为心动过缓,或伴有其他心律失常,重则发生心脑肾供血不足,甚至发生阿斯综合征［7］。
本病属中医心悸、迟脉证范畴,多见迟脉,并见沉、细、结脉等,临床表现不仅有胸闷、心悸、气短、疲乏等心气虚弱证候,常同时伴有面白光畏寒、眩晕昏厥、腰膝酸软等心肾阳虚证候的特点,故大多学者认为心肾阳虚是本病的共同病理基础,临床上对本病症的中医辨证以心气(阳)不足,气阴两虚、心肾阳虚、阳虚欲脱、痰浊内阻、心脉瘀滞等证型最为常见。其他辩证类型包括：心阳不振、心血瘀阻、气阴两虚；气阴两虚、气滞血瘀、痰湿阻遏；心肾阳虚、气虚血瘀、气阴两虚；心气阳不足、气阴两虚、心肾阳虚、阳虚欲脱、痰浊内阻、心血(脉)瘀滞等。辨证与辨病相结合治疗缓慢性心律失常已成为众多学者的共识。
3.2中医药治疗
根据辨证分型，最为常用的传统方剂有参附汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤、人参四逆汤、桂枝人参汤、生脉散、阳和汤、右归丸(方)、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤等。也有自创的如温阳益气汤(麻黄、炮附子、麦冬、当归、党参、细辛、甘草)、益气通心汤(黄芪、党参、白术、当归、桂枝、丹参、磁石、赤芍、炙甘草)、温阳升律汤(制附子、肉桂、鹿角胶、补骨脂、杜仲、山药、熟地、山茱萸、黄芪、党参、茯苓、陈皮、丹参、赤芍)、阳和汤（为主组方，熟地黄、鹿角胶、肉桂、甘草、炮姜、白芥子、麻黄、川芎随证加减）等。临床上亦有两方或多方联合使用。大多选用温阳益气药物为主,然为防止其过于温燥,常伍以生脉散或只入麦冬或玄参、生地等甘寒之品。注射液包括：参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、生脉注射液、回生饮注射液(含参三七、黄芪、当归、麦门冬等)。中成药物包括安心宁神口服液、病窦灵(主要由红参、黄芪、制附片、丹参等组成)、稳心颗粒(由党参、黄精、三七、琥珀、甘松)、升率合剂(附子、红参、麻黄、当归、麦门冬、细辛、丹参、郁金、炙甘草、泽泻)、血脉舒通口服液(由黄芪、赤芍、防风、石菖蒲、牛膝、葛根、桃仁、地龙组成)、心宝、稳心颗粒。在温阳活血法治疗缓慢性心律失常的基础上，从传统中医温阳药附子中发现去甲乌头碱，用于治疗缓慢性心律失常，为缓慢性心律失常的中医药治疗提供了有效的途径。
各种药物的治疗，所有文章共同的观点：1）中医药治疗缓慢性心律失常效果明显，,显示了中医药治疗的优势。中医治疗缓慢性心律失常有效的药物，包括辨证论治和辨病论治的汤剂、中成药和注射液。得出结论是使用时间从十余日到数月不等，可提高心率，改善症状，总有效率超过80%-90%以上。显示出中医药治疗本病的潜力和优势，值得深入挖掘和推广。除了方剂外，单味药抗缓慢性心律失常的研究也取得了一些进展。2）以尽力否定起搏治疗的问题来肯定中医药治疗。虽然临时、永久性人工心脏起搏器在临床上广泛应用，但起搏失效、电极脱位、起搏器综合征等并发症日益受到重视,且费用昂贵，一些患者因严重糖尿病、消瘦、血管畸形或经济条件不允许或当地无法安装起搏器等望之却步，难以推广。3）尽管不能肯定的否认，也承认对严重的缓慢性心律失常需要安装起搏器的必要性。