广西中医药大学附属瑞康医院广西南宁530011
【摘要】目的：报道婴幼儿先心病合并重症肺炎急诊手术的围术期护理经验。方法：对2014年12月至2015年12月期间在我院施行的28例先心病合并重症肺炎急诊手术婴幼儿，在术前调整心肺功能、开通绿色通道、对家属行心理护理，术后加强呼吸道管理、维持稳定的循环、选用敏感抗生素、维护肾功能、加强营养支持。结果：1例患儿术后发生低心排血量综合征而死亡，其余患儿均康复出院。结论：对婴幼儿先心病反复肺炎、呼衰、心衰，经内科治疗无效者应尽早手术，并提高围术期护理质量，提高救治成功率。
【关键词】婴幼儿；先心病；重症肺炎；急诊手术；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-196-02
先天性心脏病（下称先心病）是婴幼儿时期最常见且病死率较高的心血管疾病，由于先心病血液循环特点，极易合并肺炎，且肺炎多呈重症表现。重症肺炎是心力衰竭的诱因或使心功能不全加重的原因，不仅难以控制而且易反复，如不及时治疗，可能会危及生命[1]。因此经内科治疗无法治愈者应尽早手术。我科2014年12月至2015年12月行28例婴幼儿先心病合并重症肺炎急诊手术，经积极治疗和护理，效果满意，现结合病例就围术期护理体会进行分析总结如下。
1临床资料
我科2014年12月至2015年12月行28例先心病合并重症肺炎急诊手术，其中男18例，女10例，年龄为28天-6个月，体重2.5-6kg，病种分布：室间隔缺损10例，房间隔缺损5例，室间隔缺损+房间隔缺损+动脉导管未闭4例，法洛氏四联症4例，重度肺动脉狭窄3例，主动脉缩窄合并室间隔缺损2例。28例患儿中有8例合并肺动脉高压。所有患儿均符合英国胸科学会（BTS）提出的小儿重症肺炎诊断标准，即：①体温＞38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热；②呼吸困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部x线示片状阴影；③有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；④合并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者；⑤多器官功能障碍者。必备①、②条件，同时具备③-⑤中任1项[2]。28例患儿均在全麻、深低温体外循环下行心内直视急诊手术纠治，27例患儿为根治手术，1例患儿为姑息手术。术后监护5-35天，除1例患儿死亡外其余均康复出院。
2术前护理
2.1调整心肺功能于最佳状态：（1）加强呼吸道护理，治疗肺炎，有肺动脉高压的患儿避免发生肺高压危象。（2）本组患儿合并肺部感染比较严重，根据血和痰的细菌培养及药敏结果，合理应用抗生素控制感染。（3）根据患儿病情，合理地强心利尿，减轻心脏负荷，改善心脏功能。28例患儿中3例在术前即予呼吸机辅助呼吸，1例因缺氧发作致心跳骤停，经积极抢救，恢复心跳，抢救成功。1例诊断脓毒血症，1例感染鲍曼不动杆菌。经治疗性干预后，危重症状不能缓解，威胁生命，及时施行了急诊手术。本组患儿手术前准备时间为1-3天。
2.2开通绿色通道本组12例患儿由外院经急诊绿色通道转入我科，并与超声科、放射科、心电图室、手术室、血库共同为患儿建立绿色通道，尽快完成术前各项准备工作，为抢救患儿的生命赢得了宝贵时间。
2.3心理护理虽然先天性心脏病手术已经较为广泛的应用到了临床治疗中，但是大多数患儿家属对于手术还是会存在恐惧的心理，这就要求我们的医护人员要详尽的向患儿家属讲解该病的基础知识以及手术的具体情况，使患儿家属了解手术的优越性，对于手术中需要注意的事项也要详尽的向患儿家属进行阐述，在经过耐心的心理沟通后，大部分的患儿家属愿意保持良好的心理帮助患儿进行手术。
3术后护理
3.1呼吸道的护理本组患儿均合并重症肺炎，呼吸道分泌物较多，处理不当，可导致分泌物阻塞出现呼吸困难，且易发生气胸及肺不张等并发症。因此，做好肺部护理及合理机械通气尤其重要。
3.1.1机械通气期间护理28例患儿术后均为经鼻气管插管，接PB840呼吸机辅助呼吸，使用SIMV+压力控制或容量控制模式。护士必须严密观察呼吸机工作情况，定时监测动脉血气分析和持续监测氧饱和度，及时发现和纠正低氧血症。此类患儿术后呼吸道分泌物多，合理有效的吸痰是治疗成功的关键之一。选择软硬适度，外径大小适宜的吸痰管，采用低负压吸引150-200mmHg，每次吸引时间应小于10s，以免缺氧发作。预防医源性呼吸道感染，接触患儿前后严格实施手卫生制度，及时清除管道内冷凝水，床头抬高5-30°，口腔护理Bid。注意观察患儿痰液的颜色、性质、量等情况。本组患儿术前均合并重症肺炎，因此术后定期行呼吸道分泌物细菌学培养，应用敏感抗生素治疗感染。
3.1.2拔除气管插管后护理
3.1.2.1本组患儿因术前合并重症肺炎，术后撤机困难，拔管前常规应用地塞米松静脉注射，拔管后予万托林+爱全乐或痰热清雾化吸入，解痉止咳、化痰、扩张气道，效果良好。患儿拔管后痰多不易吸净时，采取改良式拍背吸痰：先将患儿取头低（10-15°）斜坡侧卧位，拍上侧背部7-10min，使上侧肺终末细支气管的痰液由于体位、重力作用及物理振动流入大气管后吸痰，然后再拍另一侧背后吸痰，这样可使痰液吸出更彻底，并减少吸痰的频率对气道的反复刺激，可有效改善患儿的通气功能和换气功能。
3.1.2.2经常听诊双肺呼吸音，随时掌握患儿呼吸情况。对于拔除气管插管后出现呼吸困难相关症状，如气促、三凹征、发绀、喘息、喉鸣等或动脉血气分析提示PaO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或PaCO2>50mmHg。经医生评估尚未达到二次气管插管呼吸机辅助呼吸，可使用经鼻持续正压通气或经鼻高流量湿化氧疗等无创辅助通气，经鼻持续正压通气是通过密闭回路产生气道内正压实现辅助呼吸作用，但鼻塞或鼻罩需紧贴鼻孔才可避免漏气，因此容易造成鼻部损伤、腹胀、漏气、二氧化碳潴留等并发症，引起患儿不适而增加护理困难。经鼻高流量湿化氧疗提供精确氧浓度、高流量、最佳湿化的气体进行有效的呼吸辅助，不需要密闭回路，不会对患儿鼻中隔造成明显的压迫，应用期间，患儿可以正常的咳嗽、进食、睡眠，使患儿更舒适，更容易护理。本组患儿拔除气管插管后1例发生呼吸衰竭而行二次气管插管，1例患儿经鼻持续正压通气，9例患儿经鼻高流量湿化氧疗，最后都成功脱机过渡到自主呼吸，颜面及鼻中隔皮肤无破损。
3.2维持稳定的循环，预防心衰心力衰竭是先心病肺炎最常见的合并症，也是致死的主要原因。先心病导致肺血多，易致肺炎，心力衰竭反过来加重肺淤血，使肺炎不易治愈。婴幼儿心脏储备力低，心室顺应性差。体外循环心脏手术后，保持心血管功能稳定，维持良好的血压和末梢灌注，加强心功能的维护及维持内环境的平衡［3］，降低手术后低心排血量综合征的发生和发展，是非常重要的。术后严密监测心电图和动脉血压，予多巴胺5～10μg/（kg?min）、米力农0.2～0.5μg/（kg?min）联合应用加强心肌收缩力，硝酸甘油或硝普钠1～5μg/（kg?min）控制血压，甲泼尼龙琥珀酸钠5～10mg/kg预防心肺水肿。所有输液使用微量注射泵泵入，用来控制输液速度，避免短时间内输入大量液体而发生心力衰竭。本组1例患儿术后心率偏慢，予异丙肾上腺素及临时起搏器治疗后恢复正常心律。1例患儿术后发生低心排血量综合征而死亡。
3.3抗生素应用及对症治疗：根据病原体，合理选用敏感抗生素。本组2例患儿术后持续发热，体温＞38.5℃，行痰及血培养药敏试验，提示有肺炎链球菌及屎肠球菌感染，经使用敏感抗生素后复查提示无细菌及真菌生长。
3.4肾功能的维护严密监测尿量，理想尿量值在2-3ml/kg/h以上。化验尿常规，进行肾功能监测，以期尽早发现肾功能障碍。本组15例患儿均在手术中放置腹膜透析管，入监护室后即开始腹膜透析。其中9例术后出现尿少，予呋塞米0.2～0.4mg/（kg?h）持续静脉泵入及加快腹膜透析频率后，恢复正常尿量。
3.5营养支持近期研究显示先心病患儿生长发育迟缓、低体质量以及消瘦的发生率为28.6％、30.8％、19.1％，显著高于国内儿科住院患儿的平均水平[4]。营养不良将影响婴幼儿全身各个脏器功能的恢复和组织的修复，可导致自主呼吸无力，代谢紊乱，切口愈合延迟，免疫功能低下[5]等情况，严重影响婴幼儿术后康复。本组患儿都伴有不同程度的营养不良及贫血，营养支持效果的好坏，往往取决于患儿的营养措施。第一是做好患儿家属的健康教育，强调营养支持对疾病归转的作用，取得良好的配合；第二是与临床营养师商榷，制订患儿最佳营养配方和营养计划。我们采用肠内营养配合部分肠外营养的方法，具体做法为经口或鼻胃管管饲肠内营养制剂，在此基础上利用静脉途径补充患儿所需营养素、丙种球蛋白和血浆。本组患儿出院前体重都较前增长0.5-1kg左右，可见，加强营养支持治疗能促进婴幼儿重症肺炎的正性转归。
随着手术技术及麻醉、体外循环及监护等相关专业技术的不断提高，设备的不断完善，先心病手术适应症不断放宽，对婴幼儿先天性心脏病反复肺炎、呼衰、心衰，经内科治疗无效应尽早手术，阻断左向右的分流，促进炎症恢复，避免心衰及脑肝肾等重要器官的损害[6]。护理人员在术前术后的护理中承担了非常重要的评估和管理作用，良好的护理和细致的病情观察有利于病情早诊断，早治疗，减少并发症发生，提高救治成功率。
参考文献：
[1]牛红艳.CPAP治疗小儿先心病合并肺炎呼衰心衰的疗效观察[J].内蒙古医学杂志，2013，45（6）：671-673.
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[3]郑建杰，耿希刚．130例婴幼儿先天性心脏病围术期治疗分析[J].西安交通大学学报，2010，7（31）：4.
[4]罗雯懿，何萍萍.先心病术后机械通气患儿早期肠内营养支持流程对照研究[J].护理学杂志，2015，30（12）：31-33.
[5]姚宇彤，栗林.婴幼儿心脏直视术后营养疗法及护理[J].山西职工医学院学报，2008，18（2）：77-78.
[6]王文华.婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎急诊手术体外循环管理[J].中国社区医师，2013，15（5）：159.