中南大学湘雅二医院，湖南长沙410011
【摘要】目的：探讨输尿管软镜联合经皮肾镜(endoscopiccombinedintra-renalsurgery，ECIRS)治疗肾结石患者中的手术护理要点。方法：回顾性分析2018年2月至2019年5月，在湘雅二医院接受了输尿管软镜联合经皮肾镜治疗的25例肾结石患者的临床资料，总结了术前护理准备、术中配合以及术后仪器设备的清洗保养消毒等经验。结果：对行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗肾结石患者实施术前护理准备、术中配合以及术后仪器设备的清洗保养消毒等护理措施，可确保手术的顺利完成，且可减少术中出血量，降低相关并发症的发生率，患者术后恢复快，住院时间短；本组患者有2例患者(8％)出现术后发热(体温>38.5℃)，经抗感染治疗后患者痊愈出院。结论：术前掌握经皮肾镜和输尿管软镜等器械的特点，熟练手术操作步骤，术中与术者良好的沟通，是保证手术成功的关键。
【关键词】输尿管软镜；经皮肾镜；肾结石患者；手术护理
经皮肾镜碎石术(percutanousnephrolithotomy，PCNL)是目前治疗肾结石患者的首选方式之一。对于部分患者而言，往往需要建立多个通道进行碎石，这样不仅增加了手术风险，而且不利于患者的后期恢复。而输尿管软镜，可全面检查肾集合系统，能有效地减少肾穿刺通道的数量，大大降低了手术风险，减轻了患者的痛苦[1]。目前，湘雅二医院泌尿外科已采用输尿管软镜联合经皮肾镜(endoscopiccombinedintra-renalsurgery，ECIRS)治疗肾结石患者，取得了良好的效果，现将手术护理配合介绍如下。
l资料与方法
1.1一般资料
2017年5月至2018年10月，湘雅二医院泌尿外科中心提取了25例肾结石患者。其中男17例、女8例；年龄33～72岁，平均(45士6.5)岁。患者中多发肾结石分布于分支型肾盂肾盏内者7例、多发性肾结石累及多个平行后组肾盏者18例。所有患者均为初次手术。
1.2方法
所有患者进行输尿管软镜联合经皮肾镜碎石术时，患者仰卧位行全身麻醉后取改良仰卧截石位，于超滑导丝引导下运用输尿管硬镜检查输尿管至肾盂，放置F11/13输尿管鞘并固定，转变患者体位为俯卧位，腹部垫高，男性患者固定阴囊并显露阴茎与尿道。进镜并找到输尿管口，沿导丝放置输尿管鞘，运用组合式纤维输尿管软镜结合行钬激光碎石术。放置200μm钬激光光纤，碎石功率为10~30W。同时联合经皮肾镜碎石取石术，制定穿刺计划与目标肾盏，超声辅助下定位，选择肩胛下角线与腋后线间、11肋间，于超声引导下穿刺，置入导丝，慢慢扩张，建立F18微通道，行经皮肾镜超声碎石术，术中经皮肾通路可作为输尿管软镜的流出道，二者结合碎石。术后留置双J管和肾造瘘管。
1.2.1术前护理
1.2.1.1心理护理
巡回护士术前24小时做好患者访视工作，详细了解患者病情进展，准确评估其身体和心理状态及耐受手术的能力。嘱患者洗浴、剃须、剪指甲、术前晚上换上干净病员服，嘱患者手术当天取掉隐形眼镜、假牙、发卡、取下手表、首饰等贵重物品。向患者介绍手术室的基本情况、手术方法、体位及手术的安全性，讲解手术相关知识及所需配合要点，耐心解答患者疑问，以增加患者依从性配合手术治疗[2]。
1.2.1.2器械及手术物品准备
做好手术医疗设备及器械包等的准备工作，包括Storz摄像系统两套，钬激光主机，B超机，水泵，Storz输尿管长镜、输尿管软镜、Storz经皮肾镜、输尿管软镜鞘、套石囊、活检钳、斑马导丝、F5输尿管导管，经皮肾镜异物钳、一次性经皮肾扩张鞘，细和粗两种型号钬激光光纤，截石位腿架，侧卧位卧具一套，硅胶垫。
1.2.2术中护理
护理人员确认患者信息，提前建立静脉通道，麻醉医生麻醉成功后，协助手术医生摆放改良仰卧截石位，在仰卧截石位基础上，使用侧卧位的体位用具（头圈、沙袋、小型方枕、腰垫各1个，肩托1副，约束带1条，截石位脚架1只）固定患者的耻骨联合及腰背部，压迫部位注意垫硅胶垫，以避免皮肤长时间受压出现压疮。应用约束带将患者双上肢固定于托手架上，注意上肢外展不超过90°以避免长时间牵拉导致腋窝神经损伤[3]。将腿架安置在手术床尾部，腿架上垫大小适宜的硅胶垫，用约束带将小腿固定于腿架上避免滑脱。注意肢体摆放适当，以避免损伤腘窝神经及腓总神经。确保患侧下肢处于伸展状态，对侧下肢屈曲，两腿角度分别外展角度以≤45°为宜，保持功能位。消毒铺单后，护士应将各仪器摆放到位，连接好B超机、光源线、摄像镜头，套上无菌保护套。患侧术野处贴脑外科3L贴膜，在贴膜出水口处打若干小洞后放水桶内，以利于术中冲洗液流出和结石的收集。连接冲洗液，将液体提前置于37°C的恒温箱中，术中需要时即提即用，以免大量冲洗液的灌注使患者体温下降。手术过程中密切观察患者的各项生命体征，由于术中大量的等渗液进行持续灌注，患者容易发生稀释性低钠血症和水中毒，应常规准备急救药品[4]。手术结束后，及时将光源调至最低，依次关闭显示系统及光源，撤下镜头及手术用物，注意保护仪器设备。运送患者和过床搬运过程中，妥善保护肾造瘘管、导尿管等。
1.2.3术后器械清洗与保养
规范清洗各类器械，在清洗和灭菌前对输尿管软镜进行泄漏测试，确认设备是完好的，则可以进行随后的清洗步骤。输尿管软镜、硬镜、经皮肾镜器械及钬激光线等器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将所有可拆卸部件全部拆开清洗，由专人认真进行清洗与保养。仪器设备用完及时清洁，定点放置，专人管理。输尿管软镜每次使用结束后，放置于输尿管软镜专用盒，统一送至供应室环氧乙烷消毒。
2结果
所有患者均成功建立经皮肾镜通道，建立通道时间5～10min，手术时间45～120min，平均(65±10.5)min；术中出血15～80ml，平均(40±15.5)ml。所有患者均顺利实施手术，术中无大出血，无周围器官损伤，未发生肾盂穿孔等严重并发症。本组患者术后卧床时间2～4d，平均2.6d；术后住院天数3～6d，平均5.6d。结石最大直径4.8cm，平均(2.2±0.9)cm。结石清除率在84%（21/25）以上，4例患者因术后残石而行二期经皮肾镜手术。
3讨论
总结25例肾结石患者的输尿管软镜联合经皮肾镜手术护理经验，认为应注意以下几个方面：(1)手术室空间有限，应合理规划众多精密仪器的布局，尤其是操作者的显示屏摆放位置及手术医疗设备等，以保证无菌区域最大限度不受影响。(2)患者取改良仰卧截石位。由于截石位双下肢抬高且常处于弯曲状态，易导致下肢静脉血栓的形成。对于高龄及静脉血栓高危患者，尤其要注意两腿的摆放。体位摆放因人而异，先取仰卧截石位，再根据患者双下肢伸展的程度，调节腿架的位置，既要保证侧卧有足够的空间能够安全进行经皮肾穿刺，又能顺利行逆行输尿管软镜碎石术，注意保证下肢处于功能位。
采用输尿管软镜钬激光碎石术联合PCNL治疗肾结石患者，先采取截石位应用钬激光碎石术粉碎周围区域结石，再改为俯卧位应用PCNL粉碎主体结石，结果发现手术流程存在缺陷：(1)术中需要二次变动体位；(2)经皮肾镜碎石后无法再行输尿管软镜检查，从而影响结石清除率。仰卧截石位的PCNL和钬激光碎石术的联合应用，虽然可减少体位变动，但增加了肾脏穿刺时的器官损伤的潜在风险。另一种改良的侧卧位(Bart体位)，虽然可以完全地暴露腰部，可供穿刺的腰肋部区域更宽，但不便于透视操作，往往需要联合B超，以更好地显现肾集合系统的三维构造，另对患者身体柔韧性有一定要求。本中心采取改良侧卧位，取得良好的效果。首先采取仰卧截石位，固定双下肢于腿架上；再侧身取健侧侧卧位．患侧下肢取伸展位，健侧下肢弯曲，用约束带将小腿固定于腿架上避免滑脱，使得PCNL与输尿管软镜同时配合碎石，达到一期碎石的效果。
综上所述，经皮肾镜碎石术已成为目前治疗复杂性肾结石的首选，但手术风险较大。而输尿管软镜具有微创、安全等优点，但不适合体积较大的肾结石。两镜联合具有清石效果好、出血风险低及创伤面积小等明显特点，更能保证手术效果，有利于患者身体康复。
【参考文献】
[1]潘卫兵,张遂兵,谢礼仁.微创经皮肾镜联合电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石的效果观察[J].中国当代医药,2016,23(31):47-50.
[2]包红莉.输尿管软镜联合经皮肾镜治疗肾结石的护理效果探讨[J].养生保健指南,2018,13(21):265-266.
[3]郑家钰,陈怡.经皮肾镜联合逆行输尿管软镜治疗肾结石的围手术期护理[J].当代护士：综合版（上旬刊）,2018,25(02):55-56．
[4]宋丽,孙颖浩,杨波,等.输尿管软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石患者的护理[J].解放军护理杂志,2014,31(13):35-37.