丁红军
（湖北省谷城县人民医院441700）
摘要：目的探讨严重创伤患儿综合救治水平的方法。方法回顾性总结严重创伤患儿在ICU综合治疗的临床资料及诊治经验。结果17例患儿全部于撤离呼吸机、休克纠正、循环稳定、凝血功能恢复正常、内环境稳定、病情平稳。结论严重创伤患儿ICU综合治疗中，应严密监护，紧急处理休克、创伤、呼吸衰竭等主要问题。
关键词：创伤；重症监护；治疗；儿童
小儿意外伤害已成为影响我国儿童生命安全的危险因素，多发伤更是小儿意外死亡的主要原因［1］。我科于2008～2014年共收治严重创伤术后患儿17例，经ICU积极综合治疗，全部抢救成功，收到良好效果，现报告如下。
临床资料
1一般资料
17例中，男性11例，女性6例；年龄2~14岁，平均9.6岁。损伤情况：四肢损伤12例，骨盆损伤4例，胸部损伤4例，头部损伤3例，脊柱损伤2例，腹部脏器损伤3例；软组织撕裂伤3例；其中多发伤9例；14例有不同程度休克，严重休克5例。16例于术后进入ICU；其中2例多发伤为外院手术后继续出血转入本院，3例在ICU住院期间经历2次及2次以上手术。入住ICU时间1～20天，平均5.9天。
2方法
2.1监护每小时记录心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，每4小时测体温、观察意识、瞳孔；5例监测中心静脉压、动脉血压，1例放置SwanGanz导管监测肺动脉嵌压以及心排血量；每小时记录尿量、引流量；每4~24小时监测血常规、生化、肾功能、血乳酸、血气、凝血，每2~7天监测肝功能，每1~5天行床旁X线检查。
2.2保持呼吸道通畅，维持机体氧供12例多发伤、严重休克、胸部创伤患儿术后继续机械通气治疗，时间1～10天，平均2.7天。拔管后予鼻导管吸氧。
3抗休克治疗
3.1积极早期容量复苏遵循“先晶后胶、先快后慢”的原则，晶体:胶体为1:1~3:1，根据休克严重程度确定补液速度。复苏目标：6小时内血压恢复正常，尿量>1ml/（kgh)，CVP8~12mmHg。本组5例严重休克患儿复苏补液量极大，24小时补液量＞10000ml。大量液体复苏过程中需保暖，液体及库存血加温后输注。
3.2血管活性药物对5例严重休克患儿在液体复苏治疗同时均使用适量升压药维持血压，以保证重要脏器供血，并在容量复苏后逐渐停用。在大量补液后均常规使用强心药物1～2天。
4纠正凝血功能
若无明显出血倾向，则不需特殊处理；若出现创面渗血较多，则需输注血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原复合物、血小板等血液制品，必要时手术止血，直至凝血功能改善，渗血减少。
5镇痛、镇静及心理护理
术后常规给予盐酸吗啡、力月西镇痛镇静治疗，使用机械通气患儿给予持续镇痛、镇静，并每日停药唤醒2次。对意识清楚的患儿，主要通过增强亲和力，加强沟通及心理护理，争取其最大限度的配合，必要时需患儿家属协助。
6营养支持、保护
在血流动力学稳定、无明显酸中毒时尽早开始营养支持，以肠外营养为主；一旦肠道功能恢复或部分存在，尽早开始肠营养，以肠内＋肠外或肠内营养支持。均使用常规优泌林严格控制血糖在4.4～8.3mmol/L。其它脏器功能定期监测肝肾功能，常规使用保肝药物、营养心肌药物等。
7预防应激性溃疡及感染
常规给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂3~7天。对创伤情况选用药物预防感染，并及时处理原发伤，及时换药，注意各种管道的无菌操作，加强呼吸道管理，早期开发肠道功能。
结果
17例患儿全部于撤离呼吸机、休克纠正、循环稳定、凝血功能恢复正常、内环境稳定、病情平稳。5例严重失血性休克患儿均在6～8小时以内达到复苏目标，度过休克期；14例凝血功能紊乱患儿10例在1～3天后恢复正常，4例较重者在4～7天后恢复正常，3例经历2次以上手术止血；8例机械通气患儿在1～3天成功脱机拔管，最长机械通气时间为10天；1例患儿出现肺部感染，经抗感染及支持治疗后好转。无1例出现应激性溃疡。
讨论
急性创伤患儿具有病情急、伤势重、变化快、并发症多、病死率高等特点，必需争分夺秒地进行抢救。严重创伤患儿病情复杂，大多在经初步检诊后即急诊手术治疗，外科处理后应转入ICU进行全面监护治疗。在整个抢救过程中，应紧急处理主要情况如休克、创伤，同时尽量兼顾全身各个方面。由于小儿自身的特殊性，血容量很小，对失血失液很敏感，故创伤后患儿极易出现血容量不足，甚至休克，持续时间过长将导致多脏器功能不全，甚至死亡［2］，故术后积极抗休克治疗至关重要。若患儿合并凝血异常、不易止血的严重创伤（如骨盆损伤）等情况，术后常出现继续失血、失液，故术后持续补液量可能较大。降低患儿的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担［3］。近年来，随着危重症医学的迅速发展，ICU借助先进的医疗设备、监测技术及治疗手段，应用先进的理论和技术对严重创伤患儿进行有效的综合治疗和细心护理，对提高严重创伤患儿治愈率，减少病死率、并发症发生率，缩短住院时间，减少住院费用等方面均有重要作用。
参考文献：
［1］DucrocqSC，MeyerPG，OrliaguetGA,etal.Epidemiologyandearlypredictivefactorsofmortalityandoutcomeinchildrenwithtraumaticseverebraininjury:experienceofafrenchpediatrictraumacenter［J］.PediatrCritCareMed,2006,7(5):461-467.
［2］TruogRD，ChristGDSW，BrowningDM,etal.Suddentraumaticdeathinchildren:"wedideverything,butyourchilddidn'tsurvive"［J］.JAMA,2006,295(22):2646-2654.
［3］DyregrovA,YuleW.AreviewofPTSDinchildren［J］.ChildAdolescentMentalHealth,2006,11(4):176-184.