广西钦州市第二人民医院产科535000
【摘要】分娩疼痛是伴随母亲生产的痛苦，减轻或消除分娩疼痛是近百年来医学领城不断探索的课题。分娩时的剧烈疼痛可使产妇紧张、焦虑、恐惧等，这些不良的心理因素，将影响产程进展，导致胎儿窘迫、难产等一系列反应，因此，在分娩时采取镇痛十分重要，有助于促进产妇的身心健康和提高围生期质量。从提高围产医学质量而言，分娩镇痛势在必行。由此可见，分娩镇痛是产科领域迫切需要研究的热点。
【关键词】无痛分娩；镇痛；新方法和护理；非药物；水疗
分娩疼痛是伴随母亲生产的痛苦，减轻或消除分娩疼痛是近百年来医学领城不断探索的课题。分娩时的剧烈疼痛可使产妇紧张、焦虑、恐惧等，这些不良的心理因素，将影响产程进展，导致胎儿窘迫、难产等一系列反应，因此，在分娩时采取镇痛十分重要，有助于促进产妇的身心健康和提高围生期质量。从提高围产医学质量而言，分娩镇痛势在必行。由此可见，分娩镇痛是妇产科领域迫切需要研究的热点。
1分娩疼痛的产生机制
分娩时子宫收缩，血管受压，导致子官缺血；子宫颈口的开大，肌肉会变薄、韧带会拉伸；分娩时胎儿对产道的压迫，这些都会使产妇感到分娩时剧烈疼痛。这些地方的感觉神经
传导至大脑痛觉中枢，因此，若行分娩镇痛，应将神经阻滞在第11胸椎至第四骶椎之间。
另外，有研究表明，在分娩的过程中，还有许多致痛物质的释放，如组胺、缓激肽、前列腺素等，这些都可诱发疼痛。分娩疼痛机制目前基本明确，不同的产程阶段疼痛具有不同的特点，第一产程为从规律性宫缩开始至宫口开全，疼痛的主要特点为疼痛范围弥散不定．产妇对疼痛的部位和性质诉说不清。第二产程为从宫颈口开全至胎儿娩出。在这个过程中，疼痛主要来自于下产道肌肉、筋膜、皮肤的伸展、扩张、牵连和撕裂，刺激信号沿阴部神经传入S2～4脊髓节段，并迅速上传至大脑，构成典型的“躯体痛”。这一过程中的疼痛特点为尖锐剧烈，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部[1]。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关[2]。
2分娩镇痛方法的选择
理想的分娩镇痛必须具备以下条件：对母儿安全无影响；易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需要；避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要[3]。分娩镇痛的方法分为两大类，即非药物性分娩镇痛法和药物性分娩镇痛法。
2.1非药物性分娩镇痛法
Lamaze镇痛分娩法是目前欧美多国采用的分娩镇痛法。这种方法由分娩教育和七种认知或行为成分构成，如呼吸调节、压迫、放松、注意力集中、自我按摩-轻抚，助产指导、临产场景模拟和系统实践。2005年中国优生优育学会和雅培公司将拉玛泽减痛分娩法引人我国，并在医院产科推广应用。28周开始到分娩，通过学习神经肌肉控制、产前体操和呼吸技巧训练，注重控制自己在分娩过程中的呼吸，从而转移疼痛和适度放松肌肉，从而在分娩的过程中维持镇定状态，达到顺利自然分娩的目的。
2.1.1精神预防镇痛法
精神预防性无痛分娩法是通过教育和暗示语言、抚摸和转移注意力，增强其大脑皮质功能，提高痛阈，使产妇精神放松和肌肉松弛，达到分娩镇痛的目的[2]。自我催眠的方法是非药物性无痛分娩中的一种新方法。自我催眠是精神性预防镇痛法的一种，通常要经过医护人员的引导，使患者达到一种改变的知觉状态。在分娩中，这种方法的主要目的是通过引导产妇达到放松或集中的状态，来控制焦虑和疼痛，使产妇能够控制自己[4]。
2.1.2针刺镇痛法
通过刺激粗大神经纤维使冲动先行上传后抑制痛觉纤维的上行传导，起到减轻疼痛反应的目的。耳针分娩镇痛的方法是临产后在产妇左右耳取穴，一组为子宫、神门，另一组为肺和皮质下，两组同时进行，针刺后接电麻仪，频率为100Hz。研究结果表明耳针能够协调子宫收缩，减轻疼痛，缩短产程[5]。
2.1.3无痛分娩仪镇痛法
无痛分娩仪是根据我国针灸学有关耳背五脏穴图，以及在耳廓上能诊治相应的内脏病症的原理而研制的。将无痛分娩仪的耳膜贴在产妇双耳的耳宫穴上，通过电脉冲的持续刺激，使局部皮肤和子宫的痛阈提高并传递信息到中枢，激活体内抗癌系统，释放5一羟色胺和内源性阿片性区等产生镇痛作用。其优点是镇痛作用时间长，促进子宫收缩，缩短产程，操作简单，对母婴均无害处。其缺点是镇痛不全。2013年，世界卫生组织制定了以产妇为中心、可操作性强的“母亲友好分娩行动”的指标体系，其中一项指标是非药物性镇痛的比例≥90%；我国2013年制定的“母婴友好医院标准”也规定非药物性镇痛的比例≥90%。我院于2015年7月响应号召启动了“创建母婴友好示范医院”活动，开展了导乐分娩项目。
2.1.4水疗法
文献报道了水疗法在分娩镇痛中的应用。作者研究了分娩过程中水疗法的应用对产妇心理、生理的影响，结果表明：这种方法通过降低产妇的焦虑和疼痛，产妇保持在一个放松的状态。这些效果有利于调节子宫的运动，减少分娩的时间，降低对镇痛和硬膜外腔麻醉的需求。水疗法成为快速缓解疼痛的产妇的另一选择。
5，导乐陪伴分娩导乐源于Doula，是一个希腊词，原意为一个有分娩经历的妇女，帮助一个正在分娩的妇女。现指一位经过培训和有经验的人，在产妇分娩前后给予情感教育上的帮助，使其顺利完成分娩，经研究导乐分娩使母亲有一个更顺利、更短、更健康的分娩过程。1996年，WHO将导乐分娩列为有用的鼓励使用的措施。
6.其他现今推行的家庭式分娩也有助于减轻产妇对分娩的恐惧感，保持良好的心理状态，对减轻分娩疼痛有一定的好处。
③催眠术：最近一项系统评价显示，催眠可减少硬膜外镇痛之外其他镇痛的使用；但仍需高质量研究评估催眠对分娩镇痛的价值[6]。
非药物性分娩镇痛法优点是对产程及胎儿无影响，但镇痛效果不确切，不能使疼痛完全消除，适用于轻、中度分娩疼痛的产妇。
理想的分娩镇痛必须具备以下条件：对母儿安全无影响；易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需要；避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要[3]。
2.2药物性分娩镇痛法
2.2.1吸入性分娩镇痛
母体吸入主要由50%N2O（笑气）和50%氧（02）气体组成，可减轻分娩疼痛。该方法可用于分娩的第一和第二阶段，并可应用于疼痛的发作。其优点是：毒副作用小，对呼吸道无刺激，与血红蛋白无结合，对心率、血液生化、肝肾功能无不良影响，减痛效果明显，可消除恐惧心理。产妇始终保持清醒，能够主动配合完成分娩，有利于缩短产程[7]。
2.2.2镇静、镇痛药物镇痛分娩镇痛通过口服，肌肉注射或静脉注射镇痛药物；主要是镇静剂和止痛药，包括哌替啶、曲马多、吗啡等。同时，药物对母亲和婴儿也有不良影响，如新生儿呼吸抑制、肌张力下降、宫缩抑制、母体劳损等。因此，该镇痛方法有较大争议。
2.2.3外阴局部浸润、阴部神经阻滞
由于靶细胞为细纤维，外阴局部浸润是止痛的，因此局部麻醉剂稀释剂的浸润可以达到满意的效果。当阻滞面积大或重复时，应注意全身毒性。阴部神经阻滞可减轻产道、盆底扩张和外阴手术引起的疼痛，使阴道松弛，缩短第二产程。
2.2.4水针分娩镇痛法
在国内，关于水针分娩镇痛的研究报道较多[8]。方法选择第五腰椎的棘突中线，以2cm作为左侧和右侧的注射点。从这两点来看，每2cm有4个注射点，4个点有0.5毫升。水针分娩镇痛的优点包括：止痛效果好，缩短产程，产后出血量和新生儿出生评分不受影响，操作简单，创伤小，无需专用设备，且容易掌握。
2.2.5椎管内神经阻滞镇痛法
1979年Reil在首届全欧会议上确认硬膜外阻滞镇痛是产科镇痛最有效的方法，其优点在于符合理想的分娩镇痛必备条件。
2.2.5.1间断硬膜外镇痛（EA）：主要用于第一、第二产程的分娩镇痛。适用于宫缩特别强，产痛特别剧烈，以及有胎儿窘迫的产妇，而产程进展缓慢者不适用。
2.2.5.2持续性硬膜外镇痛（CIEA）：即常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，可使镇痛平面更加恒定，母儿耐受良好，增强了镇痛效果。被认为是用于当前分娩镇痛的首选方法[9]。一般在产妇宫口开大2-3cm时进行。由于没有频繁的药物注射，产妇发生过度紧张的几率有所降低，同时也降低了麻醉师以及护理人员的工作负荷[10]。持续性注射的麻醉药物通常是布比卡因（bupicacame）或罗哌卡因（ropivacaine）。
2.2.5.3产妇自控硬膜外镇痛泵。产妇自控硬膜外镇痛泵。硬膜外自控镇痛泵（PCEA）已广泛应用于分娩镇痛。该装置允许产妇自己使用药物，根据自身条件调节药物的量，从而保持无痛状态，保持母体的生理稳定性，增加母婴的安全。与持续和间断硬膜外镇痛相比，PCEA减少了麻醉师的干预，降低了产妇过度紧张的风险。用药总量少，产妇满意度高。
2.2.5.4可行走的硬膜外镇痛（AEAorWEA）：产妇在第一产程分娩镇痛期间可自由活动，减少了产妇的紧张，防止第一产程延长[11]。在生产过程中，保持直立姿势不限制行走，降低孕妇下腔静脉压力，降低胎儿心脏异常发生率，减少尿潴留，减少分娩过程，加速分娩，预防产后出血、产后背痛。M．A．Karraz的最新研究结果表明，可行走的硬膜外分娩镇痛可以缩短产程，而对分娩过程及结果没有其他明显的不良影响[12]。
2.2.5.5脊麻-硬膜外联合镇痛（CSEA）：分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，而后用硬膜外导管法维持镇痛，由于它属于区域性镇痛，使产妇可保持安全的活动，尿潴留和产科并发症相应减少。PCEA和CSEA均可实现可行走的硬膜外镇痛，是目前较理想的分娩镇痛方法。
2.2.6自控硬膜外镇痛（PCEA）PCEA允许产妇在产程的不同阶段根据疼痛及自身要求自行控制给药频率和用药量，用药更趋个体化，是目前比较常用的分娩镇痛方法。PCEA在对母亲或新生儿结局没有负影响的情况下，降低了非计划的临床医生干预的发生率、局麻药的总剂量、下肢运动阻滞的发生率。Halpern等[13]研究表明连续背景输注高容量稀释局麻药是PCEA分娩镇痛最成功的策略。然而最近一项Meta分析显示，使用背景输注与较高的器械助产发生率和第二产程延长相关；与无背景输注的产妇比较，不良反应（恶心、瘙痒、低血压）和新生儿结局差异无统计学意义；故需大样本高质量研究来探讨理想的PCEA方案[14]。
3护理进展
3.1产痛的评估：护理人员面临的一个首要问题就是准确的评估和控制产妇的疼痛。分娩过程中疼痛的程度与子宫收缩的频率、强度和持续时间相关[15]。由于疼痛体验和感知的主观属性，观察者难以客观地测量疼痛。此外，个体差异、母亲心理变化等因素，增加了护理人员对产妇疼痛疼痛的评估和控制。因此，护理人员应加强对疼痛的理解，重视非言语暗示（面部表情、体育锻炼等），正确评估产妇的疼痛，从而规范镇痛药物的使用。
3.2助产人员在非药物性镇痛法中起主导作用
3.2.1导乐陪产分娩镇痛法：调查显示，分娩阵痛是所有疼痛阈值最高的疼痛种类之一，是每个产妇都无法回避的痛苦[16]，98％上述孕妇对分娩疼痛有恐惧和恐惧。这会引起产妇精神压力、心理焦虑和身体疼痛，可能引起子宫收缩障碍或疲劳，引起难产。因此，在分娩镇痛中应用心理护理是必要的。助产士进行指导和分娩，介绍分娩过程、宫缩疼痛的性质以及心理因素对分娩过程的影响，使产妇能够了解分娩过程中疼痛的性质和规律。正确理解分娩过程中的疼痛。
研究证明导乐陪产服务可减轻孕妇的紧张心理[17]。
3.2.2运用拉梅兹分娩法配合分娩球辅助产妇分娩可减轻产时疼痛：目前，我国的大部分妇女都是初产妇。由于她们缺乏分娩经验，缺乏正常分娩知识和对子宫收缩的认识不足，以及环境和生活方式的改变，产妇焦虑不安。焦虑和恐惧能使交感神经兴奋，增加体内儿茶酚胺分泌，增加机体对外界的敏感性，导致痛阈下降。恐惧增加痛苦。反过来，疼痛会增加恐惧和紧张，导致循环不良。助产术可以帮助母亲使用分娩球的Ramez分娩方法分娩并减轻疼痛。
当产妇在子宫收缩时，指导产妇以放松技巧和呼吸方法转移对宫缩时肌肉紧张、疼痛的反射方式，使产妇情绪稳定、镇静，保持良好的心理状态[18]。
3.2.3水中分娩：此方法通过降低产妇的焦虑和疼痛，使产妇保持在一个放松的状态，有利于调节子宫的运动，减少分娩的时间，降低对镇痛和硬膜外腔麻醉的需求。水中分娩以其纯自然、非药物镇痛、无创伤镇痛的特点成为现代分娩的新研究方向[16]。助产士需要专人陪护产妇，严格执行消毒隔离制度及操作规程，保证产妇、婴儿的安全。
3.3分娩镇痛的观察护理：药物性镇痛对母体及胎儿均有不同程度的不良反应，例如产妇由于下地行走，很有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅给产妇带来危险，还会容易招致医疗纠纷。因此需要有良好的监护系统，有专人陪护，加强护理，全程进行胎心电子监护，监测产妇的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，密切观察产程进展及宫缩情况，一旦出现不良反应及时处理。分娩镇痛是一个多学科交融的课题，麻醉医生应了解分娩的知识，产科医生应懂得麻醉的内容[19]；助产士应发挥作用，熟悉各种镇痛法的作用和注意事项，密切观察产妇产程进展和胎儿情况，在产程不同的阶段运用适宜的镇痛方法。
参考文献：
[1]黄叶莉，王瑒.无痛分娩的研究进展[J].中国实用护理杂志，2006.22（2）62-63.
[2]AlanH，DeCherneryL，NathanL.Currentobstetric&gynecologicdiagnosis&Treatment.9thed.北京：人民卫生出版社，2003.383-384.
[3]刘楠，闻良珍.分娩期镇痛方法的选择及应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（5）：272-274.
[4]KetterhagenD，VandeVusseL，BemerMA．．Selfhypnosis：altematireanesthesiaforchildbirth．MCNAmJMatemChildNuts，2002，27（6）：335．340，
[5]许娟，张秀举．耳针镇痛用于分娩的疗效观察[J]．中国针灸，2001，2l（7）：399．400．
[6]MaddenK，MiddletonP，CynaAM，etal.Hypnosisforpainmanagementduringlabourandchildbirth[J].CochraneDatabaseSystRev，2016，（5）：CD009356.
[7]李淑联．笑气吸入镇痛分娩200例临床观察与分析[J].实用医技杂志，2005，12（3B）：769-770．
[8]韩君晖．水针镇痛用于无痛分娩的临床分析[J]．实用医技杂志，2005，12（3B）：810．811．
[9]VallejoMC，FirestoneLL，MandellGl，etal.EffectofepiduralanalgesiawithAmbulationonlaborduration.Anesthesiology，2001，95（4）：857-861.
[10]BeilinY．Advancesinlaboranalgesia．MtSinaiJMed，2002，69（12）：38．44．
[11]陈治军，田玉科，张咸伟.罗哌卡因复合芬太尼用于可行走硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2001，21（12）：727-729.
[12]KarrazMA．Ambulatoryepiduralanesthesiaandthedurationofla．bor．IntJGynaecolObtet，2003，80（2）：117．122．
[13]HalpernSH，CarvalhoB.Patient-controlledepiduralanalgesiaforlabor[J].AnesthAnalg，2009，108（3）：921-928.
[14]HeesenM，BahmerJ，KlahrS，etal.Theeffectofaddingabackgroundinfusiontopatient-controlledepidurallaboranalgesiaonlabor，maternal，andneonataloutcomes：asystematicreviewandmeta-analysis[J].AnesthAnalg，2015，121（1）：149-158.
[15]BakerA，Fergu~nSA，RoachGD，ctal，Perceptionsoflaborpainbymothersandtheirattendingmidwives．JAdvNurs．2001，35（2）：171．179．
[16]叶宁．水中分娩镇痛效果的量化研究[J]．中国实用护理杂志，2007，23（2）：25—26．
[17]施永萍。导乐分娩分析238例[J].中国医药指南，2010，20（8）：110-111.
[18]彭茹凤，胡艳宁，岑洁霞.拉梅兹分娩法配合分娩球对产程及分娩结局的影响[J].护理研究，2009，23（11）：2850-2851.
[19]徐铭军，吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（7）：548-550.