赵胜（江苏省姜堰市溱潼人民医院普通外科江苏姜堰225500）
【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0152-02
【关键词】腹腔镜胃十二指肠溃疡
胃、十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡中的常见并发症，也是外科常见的急腹症之一，具有起病急、病情重,变化快的特点[1]。通常采用的治疗方法：保守治疗、开腹行穿孔修补术、行胃大部切除术以及高选择性迷走神经切断术等[2]，但近年来随着腹腔镜技术的快速发展，临床上在腹腔镜下行穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔取得了一定的疗效，且具有创伤小，术后恢复快，并发症少等优点。现将姜堰市溱潼医院2008年1月-2012年1月应用腹腔镜技术治疗24例胃十二指肠溃疡穿孔患者情况做如下报道。
1一般资料
1.1一般资料我院2008年1月-2012年1月行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者24例，男14例，女10例，年龄18-64岁，平均年龄47.6岁。病程2月-7年，平均3.3年，空腹穿孔8例，饱食后穿孔16例，既往有溃疡病史17例，均不规则服用抗溃疡药物，既往均有反酸、腹胀、呕吐。
1.2症状及体征患者均为突发中上腹剧烈疼痛，均有压痛、反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音消失，术前腹腔穿刺食物残渣及胃液15例，术前腹部X线摄片或透视可见明显膈下游离气体16例，穿孔时间3.5-１2h，平均7.5h。经腹腔镜探查知胃溃疡穿孔15例，均位于胃窦小弯侧，十二指肠溃疡穿孔9例，均位于前壁。所有患者均为首次穿孔，既往无腹部手术史。
1.3手术、麻醉方法与治疗方法腹腔镜手术、采用气管插管静脉全身麻醉。术前常规胃肠减压，留置导尿管。患者仰卧取头高脚低10-15度，脐部做一长约1.5cm切口，置开放式1.0cm套管，建立人工气腹，压力维持在12-14mmHg，然后置入腹腔镜探查，根据穿孔部位建立其余鞘管，在腹腔镜直视下尽可能的清除外溢的胃肠道内容物、脓液及渗出液，暴露穿空部位，观察穿孔大小、穿孔边缘、水肿情况。若是术中诊断为胃穿孔患者，立即于穿孔边缘取活组织做术中快速病理检查，判断为非癌性穿孔后，于穿孔处消毒，经孔送入带针四号可吸收线，调整持针角度连续贯穿缝合或间断缝合2-3针，打无张力外科结封闭穿孔，将大网膜覆盖固定于穿孔处，修补完毕后，仔细检查并确定修补处无渗液后，调整体位，用生理盐水和甲硝唑反复冲洗腹腔，清理腹腔渗液及食物残渣，冲洗时注意分离膈下，小肠间及盆腔粘连，直至腹腔内液体清亮，尽量吸尽液体。分别于近穿孔处和下腹部放入引流管，持续引流2-3d，待引流管引流量<10ml/d，予以拔除引流管。术后禁食、持续胃肠减压、输液、抗炎、制酸等常规治疗，出院后规则服用抗溃疡及抗HP药物治疗，2个月后至门诊行纤维胃镜检查。
2结果
2.1手术情况24例患者均在腹腔镜下成功完成穿孔修补术，术中基本无出血，穿孔直径<0.5cm18例，穿孔直径在0.6-1cm之间6例，手术时间30-60min，平均40min，术中或术后病理活检均为溃疡瘢痕组织，术后第1天拔除导尿管；第2-3天胃肠功能恢复予以拔胃肠减压管，第2-3.5天引流量＜10ml/d，予以拔除引流管，2-4d流质饮食，住院时间7-9d，平均8d，出院后继续抗溃疡治疗。
2.2并发症术后1-2月随访无明显症状，行纤维胃镜检查示24例患者溃疡均已完全愈合，未并发症发生。
3讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是外科的常见急腹症。但近年来随着科技的迅速发展、临床诊断技术的提高，以及相关药物如质子泵阻滞剂、Ｈ2阻滞剂、抗幽门螺旋杆菌药物的联合应用，胃十二指肠溃疡的治愈率明显提高，合并穿孔及需要相关手术治疗的比率也明显减少。但绝大多数胃十二指肠溃疡患者一旦发生穿孔均需手术治疗。
自从Ｍouret于1990年首先报道行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以来[3],随着此项技术的日益成熟，应用腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔已逐渐成为大多数普外科医师的首选。因为与传统手术相比此项技术有较多优点：①通过腹腔镜检查可以较快排除其他部位的穿孔，如阑尾炎穿孔、肠穿孔等，可以对腹腔进行广泛探查，避免手术时因腹肌紧张而造成寻找病变部位的困难，检查后可明确诊断，从而减少了因盲目开腹造成对患者的较大损害，而且将诊断与治疗合为一体②腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补手术，手术创伤小，出血少，患者痛苦小，住院时间短，能从各个方面减少对腹腔脏器的刺激及患者负担，术后胃肠功能恢复迅速；③术中冲洗彻底，同时可在腹腔镜广阔清晰的术野引导下充分冲洗，不受患者肥胖、体位等因素的影响，吸尽腹腔内积液及杂质，尤其是膈下、肠壁间、盆腔的积液，降低了术后腹腔脓肿、肠间脓肿、粘连性肠梗阻的发生[4]。本文24例胃十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜修补手术均成功，术后1-2个月随访原有症状全部消失，行纤维胃镜检查溃疡均已完全愈合。当然在行腹腔镜胃十二指肠修补时，也应注意以下几点：①严格把握手术适应症：患者既往无腹部手术史，一般情况良好。穿孔12ｈ内患者可选择采用腹腔镜修补，对于穿孔时间长，尤其超过24ｈ的患者，一般不采用腹腔镜手术②气腹压力要控制在12-14mmHg之间，避免压力过高导致内毒素血症和细菌移位；③对于胃溃疡穿孔的患者术中应常规行病理活检以排除癌性穿孔，并发现恶性肿瘤及早行根治性手术治疗；④45岁以上患者，溃疡较大（大于1cm）的穿孔、后壁穿孔等患者不建议行腹腔镜穿孔修补术；⑤术后行正规进行内科药物治疗并随访。
终上所述，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术是微创外科的发展趋势，拥有较多优点，值得临床推广应用。
参考文献
[1]茹东跃，朱安东，陈德兴.腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术的应用研究.中国微创外科杂志，2009，9（9）：88-89.
[2]侯佩国，乇春祥，于培林.腹腔镜治疗青年胃十二指肠溃疡穿孔的意义.中国内镜杂志，2007，13（5）：484-485.
[3]郑民华.腹腔镜手术对胃肠动力的影响.中国实用外科杂志.2003，23（8）：451.
[4]任骏，吴彪，龚昭.胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比研究.腹腔镜外科杂志，2009,14(1)：1009.