朱秋皎谢敏慧（苏州大学附属儿童医院PICU215003）
【中图分类号】R559【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）21-0288-03
【摘要】目的探讨社区获得性铜绿假单胞菌败血症的临床特点和抗生素治疗方法，提高对该病的认识和诊断。方法结合1例铜绿假单胞菌败血症患儿的临床资料以及国内已报道的文献资料，对发病特点和抗生素治疗选择进行综合分析。结果社区获得性铜绿假单胞菌败血症患儿首发症状无特异性，但病情进展快，可出现多种并发症，感染性休克患儿死亡率高，严重者可导致多器官衰竭。儿童抗生素治疗选择范围窄，且对大多数抗生素耐药，因此治疗难度大。结论铜绿假单胞菌败血症患儿病情严重，应早期经验性选用有效抗生素治疗。
【关键词】铜绿假单胞菌社区获得性败血症儿童抗菌药物
铜绿假单胞菌是一种临床常见的病原微生物，其引起的败血症病情严重，死亡率高，约33%～61%。儿童铜绿假单胞菌败血症发生率在革兰氏阴性杆菌败血症中居3～4位，常见人群为血液病、烧伤、肿瘤、免疫功能低下患者及早产儿等，对健康人群很少致病，可为院内感染，也可为社区感染。而社区获得性感染初期多无特异性表现，多表现为呼吸道和肠道感染，易被忽视，病情变化快，抢救时间短暂，常于短期内死亡。现就我院明确诊断的1例铜绿假单胞菌败血症患儿的资料，结合文献报道综合分析如下。
1临床资料
1.1病例介绍患儿，男，6月。2010年7月5日因“发热、咳嗽四天，皮疹两天“入院。患儿四天前无明显诱因下出现发热，热峰高达40.0℃，两天后出现皮疹，以臀部、双下肢为主，初起为红斑伴皮下结节，在门诊予抗生素治疗，效果不佳，予收住入院。患儿既往健康，无基础性疾病。入院查体：体温39.5℃，精神差，咽红，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。臀部、双下肢见红斑，高于皮面，底部可触及结节，中央有大疱。入院后实验室检查：血常规：WBC3.7×109.L-1，N0.655，PLT35×109.L-1，其余基本正常。入院后胸片提示：两肺纹理增深。心电图提示：窦性心动过速。血培养提示：铜绿假单胞菌。入院第二天，患儿出现抽搐，呼吸不规则，休克，转入PICU，转入后予以抗感染及抗休克治疗。患儿体温反复，皮疹出现坏疽，大量胸腹水，多脏器功能障碍。转入后皮疹渗液、胸腹水、脑脊液、大便中均培养出绿脓杆菌，药敏显示对阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶敏感，头孢噻肟中敏，氨苄西林、、头孢唑啉、头孢西丁、头孢呋辛耐药。诊断：铜绿假单胞菌败血症，化脓性脑膜炎，感染性休克，多器官衰竭。入院后抗生素治疗：头孢地嗪1天，12小时后改美洛培南q6h静脉滴注，患儿2天后死亡。
1.2文献资料通过文献资料查找2004年～2010年期间国内有关儿童铜绿假单胞菌感染致败血症的资料，结果见表1、2。
表12004～2010年国内报道的铜绿假单胞菌败血症患儿资料
表21991～2008年铜绿假单胞菌药敏试验资料
2讨论
2.1临床表现
铜绿假单胞菌是一种革兰阴性杆菌，在自然界中广泛存在，是人体的正常菌群之一，健康儿童很少引起感染，多见于有基础疾病如血液病、肿瘤、烧伤、免疫功能低下患儿及早产儿等。本文中此例患儿既往健康，无基础性疾病，考虑为社区获得性感染，入院时表现为发热、呼吸道症状及皮肤红斑，但随后很快便出现呼吸困难、皮肤坏疽性深脓疱、腹胀腹泻、昏迷、感染性休克、胸腹水等。根据资料，总共65例患儿，其中63例（97%）出现发热，另外2例为体温不升，30例（46%）首发症状为咳嗽，23例（35%）为腹泻，另有部分患儿出现腹胀、消化道出血、肝脏肿大，20例（31%）出现反应差、抽搐昏迷，34例（52%）出现低血压、心动过速，17例（26%）出现皮肤坏疽。台湾地区一项对43例社区获得性铜绿假单胞菌败血症的回顾性分析显示，84％的病例为<1岁婴儿，中位年龄为6个月，23.13％患儿死亡，发热、腹泻为最常见的两个症状，发生率分别为91%和72%[7]。因此，铜绿假单胞菌败血症的首发症状常无明显特异性，极易误诊，在临床中应引起足够的重视。
铜绿假单胞菌败血症除了以上非特异性临床表现外，有以下两点特征性表现：①皮肤特异性坏疽性深脓疱：文献报道发生率为50%～64%，本例患儿亦出现典型皮疹，且以皮疹为首发症状入院，其典型特征是：开始皮肤红斑略高出皮面，迅速发展为出血性的结节、大疱，继而破溃形成中央坏死，出现黑色坏疽或溃疡，并形成腐痂，周围有红晕。此病灶常在发病早期即出现，临床上可见到各阶段不同形态的皮疹，且可发生于躯体任何部位，但多发生于会阴、臀部或腋下，偶见于口腔粘膜。皮损病理改变是细菌性血管炎，中心小血管内有菌栓。本例患儿皮疹渗液涂片找到绿脓杆菌。②罕见者可排出绿色尿。
社区获得性铜绿假单胞菌败血症的主要并发症为感染性休克、多器官功能障碍、DIC、肺出血和消化道出血等。本组患儿除血培养阳性外，皮疹涂片、脑脊液培养、胸腹水培养、粪培养均阳性，并且出现多种并发症，如感染性休克、DIC、肾功能衰竭、消化道出血和抽搐等，最终导致死亡。有报道[1]合并多种并发症者尤其是感染性休克的患儿，死亡率可高达89%。
2.2抗菌药物的应用
能否及时选用恰当的抗生素，是直接关系到患儿能否抢救成功的最重要因素。对于感染铜绿假单胞菌高危患儿，应尽早进行抗铜绿假单胞菌治疗，否则临床状况将迅速恶化[8]。由于铜绿假单胞菌对许多抗生素有天然的耐药性，有资料显示早期不合适的抗生素治疗将导致病情恶化，因此需选用能覆盖该细菌谱的抗生素[9]。单一抗生素治疗病死率显著高于联合抗生素治疗者。
目前国内报道对绿脓杆菌有效的抗生素有3类：β-内酰胺类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类。由于氨基糖苷类及氟喹诺酮类均不适用于儿童，因此资料显示所有的药敏试验均对这两类药物敏感，氨基糖苷类抗生素如阿米卡星对绿脓杆菌有较好效果，氟喹诺酮类中环丙沙星及氧氟沙星对绿脓杆菌有一定抗菌活性，而β-内酰胺类以亚胺培南对铜绿假单胞菌的敏感性最高，其他尚有头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，儿童用药的选择面更窄。所以，亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦是儿童社区获得性铜绿假单胞菌败血症的首选用药。
因此，社区获得性铜绿假单胞菌败血症病情进展快，预后差，需及早识别，尽快开始有效的抗生素治疗，降低死亡率。
参考文献
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