哈尔滨市第五医院烧伤科150000
摘要：
病例介绍：
患者孙××男46岁于2008年8月1日由于汽油泵爆燃，被火焰烧伤全身，在当地医院给予复苏补液治疗，于8月3日转入我科，诊断为：全身火焰烧伤Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°90%Ⅲ°65%Ⅳ°5%伴吸入性损伤；爆冲伤；胸腔积液，于8月5日行双上肢、右下肢创面切痂自体皮微粒皮、异体大张皮、自体小皮片混合植皮术。之后于分别于9月1日、9月16日、9月18日、10月18日四次分别行自体皮游离植皮术。在8月20日第一次术后15日病人出现高热、躁动、异体皮排斥反应考虑为全身感染、全身创面脓毒症、全身炎性反应综合征，给予调整抗生素，加强创面处理及感染期护理，病人病情好转。于10月6日（伤后65天）10am病人在安静状态出现急性左心衰竭。护理重点为心力衰竭的护理，控制液体入量及滴速，加强心理护理。经过4个月的治疗及护理病人创面痊愈。此例病人为大面积烧伤，休克期渡过不平稳，后期出现心功能不全，所以此病人的护理重点为感染期护理，心功能不全护理和贯穿始终的心理护理。
讨论：1.感染期的护理：重点是做好病房的消毒隔离，严格执行无菌操作；严密观察病情，及时发现变化，及时给予解决，如病人出现精神症状时，应当明确原因，判断是否是由于感染所致、还是由于心因性因素所致；细致做好每项基础护理，不可忽视，如口腔护理、创面护理、留置尿管的护理、正常皮肤的清洁等，以减少各环节发的细菌入侵。2.心力衰竭的护理：首先让病人绝对休息，心理及身体上的休息；减少对病人的刺激，可以在换药前适当应用止痛药，减轻病人对疼痛的恐惧，做好病人家属的心理护理，给予正面影响，使病人感受到家庭的温暖；引用血管活性药物时，一定做好滴速的监控，并严密观察病人的病情变化。3.心理护理；首先应全面了解病人的病情、家庭状况、病人的性格等，与病人之间形成一个良好的护患关系，通过护患沟通可以调整或改变病人的认知、情绪，使病人能积极主动地配合诊疗和护理。针对病人不同时期的心理问题，有计划、分步骤实施心理护理，并及时反馈护理效果，使心理护理能够达到较好的效果。
正文：
重度烧伤病人病情重、变化快、易并发其他脏器的合并症，使病情更加凶险，给治疗护理带来困难。2018年我科收治一例大面积烧伤病人，早期休克期渡过不平稳，在其伤后65天又出现急性心功能不全，给烧伤治疗护理带来极大的挑战，经过四个月的治疗护理，病人痊愈出院，此病人的护理重点为感染期护理，心力衰竭护理和贯穿始终的心理护理。下面是该病人的护理经过。
1.病例介绍：
患者孙××男46岁，于2008年8月1日由于汽油泵爆燃，被火焰烧伤全身，在当地医院给予复苏补液治疗，于8月3日经六小时长途转入我科，诊断为：全身火焰烧伤Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°90%Ⅲ°65%Ⅳ°5%伴吸入性损伤；爆冲伤；胸腔积液，入院后给予右侧股静脉置管术，复苏补液，气管切开术，生命体征监测，中心静脉压监测，于8月5日行双上肢、右下肢创面切痂自体皮微粒皮、异体大张皮、自体小皮片混合植皮术。之后于分别于9月1日、9月16日、9月18日、10月18日四次分别行自体皮游离植皮术。在8月20日第一次术后15日病人出现高热、躁动、异体皮排斥反应考虑为全身感染、全身创面脓毒症、全身炎性反应综合征，给予调整抗生素，加强创面处理及感染期护理，病人病情好转。于10月6日（伤后65天）10am病人在安静状态下突感呼吸费力、双下肢抖动、主诉寒冷、进而出现烦躁、躁动、呼吸困难、呼吸急促、T36次／分，心率达150次／分，给予吸氧、强心利尿后病人症状未缓解，并且出现意识不清，呼吸38次／分，心率176次／分，并从气管切开处及口鼻涌出大量粉红色泡沫样痰，遵医嘱给予洛贝林、氨茶碱、速尿。病人症状缓解，意识恢复，心率降至120次／分，此次诊断为急性左心衰竭。护理重点为心力衰竭的护理，控制液体入量及滴速，加强心理护理。经过4个月的治疗及护理病人创面痊愈。
2.护理重点：
2.1感染期护理：
2.1.1严密观察全身情况：病人多次出现高热，给予对症处置时，应注意水分的补充，应用药物降温后应注意观察出汗情况，防止虚脱；病人于8月20日出现精神症状如谵语、躁动，护理时保持室内安静光线不宜过强，尽量减少对病人的刺激，保证良好、充足的睡眠，翻身治疗饮食应合理集中进行，躁动严重时给予肢体约束，暂不翻身，必要时下翻身床，以免发生坠床。
2.1.2创面的观察及护理：加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温，注意有无肿胀，询问疼痛情况。对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，保持创面干燥，包扎创面敷料的完整、清洁。每日清洁正常皮肤。
2.1.3严格执行烧伤病房的消毒隔离措施及无菌操作制度，减少感染及医源性交叉感染。
2.1.4饮食护理：给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对心力衰竭患者，以低盐、低脂肪、适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。
2.1.5呼吸道及气管切开的护理：加强口腔及鼻腔的护理，维护气管道通畅，咳出粘稠分泌物应立即用无菌棉签擦去，内管应定时取出清洗。湿化气道以稀释痰液便于咳出。必要时可用5ml～10ml液体冲洗气道，并立即用吸引器吸引下呼吸道痰液；操作时因严格执行无菌操作，防止气道感染。
2.1.6给予植皮术后的护理。
2.2.心力衰竭的护理：
病人于于10月6日伤后65天出现急性左心衰竭，此时护理重点是加强心力衰竭的护理。
2.2..1休息：应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。协助病人坐起。对端坐呼吸者，需加强生活护理，注意口腔清洁，协助病人大小便。减少各种刺激，病房宜安静、舒适、整洁、通风良好。减少陪护及探视，使其得到充分睡眠，休息。
2.2..2体位：根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位，如给病人2～3个枕头、摇高床头:严重呼吸困难时，应协助端坐位，必要时双腿下垂。半卧位、端坐位可减少回心血量，有利于改善呼吸困难。2.2.3氧气吸入可采取鼻导管及面罩给氧，一般流量为2～4L/min，氧气应保持一定湿度。对急性肺水肿病人则用湿化瓶加入30%～50%乙醇，流量为6～8L/min。
2.2.4饮食护理饮食宜清淡，应摄取低热能、容易消化、避免产气的食物。饮食要富有营养，少食多餐，进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。适量限盐，限制入量每日摄入量2～5g为宜，多食蔬菜、水果补充维生素，保持大便通畅，预防便秘。严禁烟酒和刺激性的食物。
2.2.5用药护理：洋地黄类药给药时经常听诊心率或注意脉搏变化，如心率太快或低于60次/min，或出现新的心律失常暂不给药，立即通知医师。静脉给药应根据药物浓度缓慢注射，一般不少于10min。用药期间应密切观察洋地黄反应，及时发现是否有恶心呕吐，视觉异常等洋地黄中毒症状；应用硝普钠、硝酸甘油等扩血管药前，调整好滴数，嘱病人及家属切勿自己调整滴数，以免发生危险。治疗前应测量血压，与用药后血压对照，为治疗提供可靠依据；应用利尿剂时，记录24h出入液量，注意体重变化，并注意药物不良反应的观察和预防。2.3.心理护理：2.3.1随时掌握患者及家属心理状态，关心体贴患者，使患者增强战胜疾病的信心；努力减轻和消除病人的紧张、焦虑、抑郁、绝望等不良情绪，必要时可给于适量镇静剂。转化他们的不良心态，使病人树立与疾病作斗争的信心，积极配合治疗。2.3.2建立良好的护理关系。融洽护患关系，可以增强患者治疗疾病的信心。针对患者的恐惧心理，我们做到抢救大面积烧伤患者时，工作有条理、沉着、冷静，增加患者的安全感。在进行心理护理前应当全面了解病人的病情及心理护理问题，做好充足的准备工作，护患沟通中注意沟通技巧，语言自然流畅，尊重病人的隐私，多倾听，与患者建立信任感，消除患者的恐惧心理。通过护理人员的言行神态去改变病人的心理状态，对有疑虑的病人给予解释，对有消极悲观心理的病人，我们要深入床旁与其交谈，鼓励病人正视现实，用一些烧伤病人自强不息的精神事例鼓励、开导他们，并尽量满足病人的多种心理需要，消除患者紧张、恐惧、焦虑、抑郁的心理。
2.3.3做好患者家属的心理护理，提供心理支持。争取家庭和亲友的密切配合，家属和亲友的言行、举止及负面情绪直接影响病人心理状态，细致的关怀与照顾能为病人提供良好的精神支持，特别要教育家属和亲友不可在病人面前议论伤情或评头论足，这样会给病人一种不良的提示，护理人员应主动与家属和亲友交流，特别涉及病人的病情、预后以及心理护理措施方面时，应取得家属和亲友的积极配合和支持，共同做好烧伤病人的心理护理工作。家属与患者是最亲近，通过人的感情效应来调节病人的心理状态，会使患者的心灵得到极大安慰，将患者的消极的心理变为积极的心理，起到药物难以达到的神奇效。
3.讨论：3.1感染期的护理：重点是做好病房的消毒隔离，严格执行无菌操作；严密观察病情，及时发现变化，及时给予解决，如病人出现精神症状时，应当明确原因，判断是否是由于感染所致、还是由于心因性因素所致；细致做好每项基础护理，不可忽视，如口腔护理、创面护理、留置尿管的护理、正常皮肤的清洁等，以减少各环节引发的细菌入侵。3.2.心力衰竭的护理：首先让病人绝对卧床休息，保证有效的睡眠；减少对病人的各项刺激，如换药前适当应用止痛药，减轻病人对疼痛的恐惧。做好病人家属的心理护理，给予正面影响，使病人感受到家庭的温暖；应用血管活性药物时，一定做好滴速的监控，并严密观察病人的病情变化。控制病人的入量，减少心脏负担，量出为入。利尿时注意观察病人是否低钾。3.3.心理护理；首先应全面了解病人的病情、家庭状况、病人的性格等，与病人之间形成一个良好的护患关系，通过护患沟通可以调整或改变病人的认知、情绪，使病人能积极主动地配合诊疗和护理。针对病人不同时期的心理问题，有计划、分步骤实施心理护理，并及时反馈护理效果，使心理护理能够达到较好的效果。