摘要：随着中医住院医师规范化培训（住培）的全面施行,如何提高住培学员的培训质量变得尤为重要。从贵州中医药大学第一附属医院住培基地3年运行情况发现：完善住培考核制度，健全绩效考核体系，通过建立“临床科室-科主任/教学主任-带教老师/师承指导老师”的考核模式，提高住培考核在绩效考核中的占比，将科主任/教学主任、带教老师/师承指导老师住培工作纳入绩效考核，有助于加强带教师资的教学责任感并激发其积极性，最终提高培训质量。然而在整个建设过程中，也存在一定的问题。
关键词：中医；住院医师规范化培训；完善制度；绩效考核；培训质量
中医住院医师规范化培训（住培）是新形势下医学生毕业后教育的重要组成部分,占据了医学终生教育的承前（中医药院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，是中医学临床专家形成过程中不可或缺的一环[1-2]。我国中医类别住院医师规范化培训起步晚，水平相对较低，随着中医住培工作在全国范围内的推进，如何确保并提高中医住培学员的培训质量成为大家关注的核心问题[3]。
选取油棕幼嫩的叶片经液氨研磨后采用CTAB法提取基因组DNA。根据本课题组前期克隆得到的油棕DGAT2基因序列，在NCBI(https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/)网站上比对油棕基因组序列后得到启动子序列，采用Primer 6.0软件设计引物并添加酶切位点与保护碱基(表1)，PCR扩增程序如下：94℃预变性2 min；94℃变性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸2 min，共30个循环扩增；最后72℃延伸10 min。扩增产物经回收后连接到pMD19-T载体，转化大肠杆菌得到含promoter-DGAT2-pMD19-T质粒的阳性菌送测序。
贵州中医药大学第一附属医院是贵州省规模最大的集医疗、教学、科研为一体的“三级甲等中医医院”，是全国首批中医住培基地和中医类别全科住培基地。多年来，基地致力于以提升中医住培质量为目标，制订全方位的住培考核方案，旨在客观、公正、全面地考核评价住培工作的各个方面，鼓励动员住培师资带教的积极性，提升其带教能力，保障住培学员的培训质量。
1 住培绩效考核体系的建立和实施
1.1 设置绩效考核组织管理 基地依托医院绩效考核方案，设立住培工作考核小组和住培工作督导小组，制订“临床科室-科主任/教学主任-带教老师/师承指导老师”全覆盖的住培考核方案，负责组织对全院各临床科室的中医住培工作进行全方位考核[4]，并将考核结果在科室、科主任/教学主任、带教老师/师承指导老师的绩效奖金分配上予以体现。
1.2 设置考核具体内容
1.2.3 带教老师/师承指导老师住培工作绩效考核 为进一步加强本基地住培师资队伍的管理，落实师资评估制度和激励机制，全面提高临床带教的质量，根据本院《中医住院医师规范化培训管理办法》《中医住院医师规范培训师资管理办法》以及《中医住院医师规范化培训经费管理与使用办法》，基地制定了《中医住院医师规范化培训师资绩效考核办法》，包含对住培带教老师的考核和住培师承导师的考核两方面。通过考核，进一步培养带教老师的“临床胜任能力”，逐步改善传统的医学教育模式[6]。每年考核1 次，由住培工作考核小组和住培工作督导小组共同完成，考核的结果与师资的带教费、评优评先、职称评聘密切挂钩。针对带教老师的考核，主要包含带教态度（医德医风、培训出勤）、临床带教（带教工作量、日常管理、承担教学活动数量和完成情况、批阅病历）和质量评价（学员培训质量、科室年度考评）；针对师承指导老师的考核，主要包含带教态度（医德医风、培训出勤）、门诊带教（日常管理、门诊带教、批阅学员资料）和质量评价（指导的学员培训质量、科室年度考评）。最重要的是，基地鼓励师资开展住培相关的教学方法和教学改革的研究，并将参与住培相关培训、考核工作，主持住培相关教改课题，发表住培相关的教学论文作为带教老师和师承指导老师考核的加分项。
2.4 考核内容及标准不够细化 住培考核体系中对具体考核内容及标准未进行细化管理，标准化程度不够，考核方式电子化不够，更多仍采用原有纸质化办公模式，对互联网的引入不够及时，对大数据的应用尚有较大的拓展前景。
1.2.2 科主任/教学主任住培工作绩效考核 基地依托医院临床科主任绩效考核工作[5]，每季度开展科主任/教学主任的考核工作。因为教学主任原则上是由科室的副主任担任，所以教学主任同样纳入了科主任考核的范畴。教学工作作为科主任教学考核工作的必考指标。对科主任/教学主任的住培工作重点考核两个方面，第一是所在科室按要求完成住培的相关工作和任务，科室教学绩效考核低于90%的科室，按比例对科主任考核进行扣分；此外，为杜绝住培学员滞留在其所在专业科室，确保本院住培学员、专硕研究生严格执行轮转计划，同样将滞留住培学员作为科主任考核的一项重要内容，一旦发现住培学员未按要求轮转，除了所在科室该季度教学绩效以0 分计算外，科主任绩效当中的教学部分全部为0 分。
根据住培工作中存在的突出问题，设置2 个一票否决：（1）科室出现滞留住培学员，不按《轮转表》进行临床轮转的，一经查实，该科室季度教学考核为0 分；（2）科室的各类师资（住培带教老师、住培师承指导老师、研究生导师等）在师资考核中出现“不合格”的，该科室季度教学考核为0 分。将学员的结业考核与所属专业的科室绩效紧密挂钩，住培学员结业考核不合格，其所属专业的科室在该季度教学绩效考核中减1 分（例如，中医内科消化方向的住培学员在结业考核中不合格人数为2 人，则在该季度的教学绩效考核中减2 分，以此类推）。通过以上措施，有力保障了培养质量这个住培教学的核心。
科室每个季度的住培工作考核主要有4大板块，第一板块是日常管理，主要涉及科室住培工作的入科教育、轮转计划、考勤、学习计划、管理制度等的实施情况；第二板块是教学活动，主要包含教学查房、教学讲座、教学病例讨论及临床技能培训4个部分；第三板块是出科评价，主要包含出科考核的规范性、学员手册的完整性、学员病历以及出科考试试卷的标准性；第四板块是跟师学习，主要涉及轮转学员的跟师出诊率、跟师学习手册的完整性以及师承导师对学员资料的批阅率。这4 大板块的内容构成科室住培工作考核的全部内容。
由于移植的脂肪组织术后会出现一定程度的吸收，因此单纯自体脂肪注射隆乳可能需要多次操作才能达到理想的胸部外形。移植脂肪的体积大多移植到3～6个月时才能达到稳定，因此再次手术实际也常选择在此期间[27]。而在移植脂肪时选择加入ADSC或ADSC+PRP，一次填充有效率则会明显上升，再次填充的概率及再次填充的次数也会相应降低[28]。
预应力混凝土结构，是在结构承受荷载之前，预先对其施加压力，使其在外荷载作用时的受压区产生拉应力，用以抵消或减小外荷载产生的压应力，因此，桥梁梁部采用预应力混凝土结构，可以提高梁部的承载力，从而大大增强整个工程项目结构的稳定性。
2 住培绩效考核体系存在的问题
绩效考核作为高效的管理方法，为绝大部分政府及企事业单位所采用。通过对住培绩效考核体系3年来的尝试和探索，本院住培工作取得一定的成绩，但是也存在许多不足,对考核体系的建设产生一定的影响，以致绩效考核无法达到预期的目标，究其原因如下。
3.1 完善住培绩效考核体系 为不断完善本院住培绩效考核体系，在调整或修改过程中尽可能综合采纳住培学员、临床一线带教老师及科主任的意见，全方位、多角度完善方案，可采用院内纸质问卷调查、手机问卷调查或匿名建议等形式，综合整理并形成征求意见稿，后期在全院范围内进行公示。同时要采取“走出去、拿进来”的策略，同院内人事部门和财务部门交流学习，不断优化体系，同时与国内优秀住培基地加强交流学习，互通有无，不断丰富考核体系。适当引入更为专业的第三方，对考核体系进行更为专业和科学的完善。
医院工作质量水平与患者的生命息息相关，护理质量管理是医院质量管理重要组成部分，护理质量的低下可直接增加患者病死率、并发症发生率和感染发生率［1-3］。2009年美国医学研究所(Institution of Medicine，IOM)在“患者安全战略”报告中指出，通过构建循证管理模式、最大限度提高员工的能力、预防和减少差错的发生、构建安全文化理念来改进健康保健机构护理服务质量［4］;并制定了21世纪医疗护理质量的6大目标——以患者为中心、安全、效果、及时、有效和公平。护理质量是反映医院医疗护理技术水平、服务水平和整体管理水平的聚焦点，提升护理质量是医院护理管理者面临的挑战。
2.2 住培绩效考核体系不完善 住培绩效考核体系的建立，原为加强临床科室、科主任及一线带教老师对住培工作的重视程度，但在实际住培管理工作中，部分科室流于形式，导致应对住培考核游刃有余，然而实际工作未曾进行深入研究，以致学员在科室轮转过程中多是为应付而工作，轮转收获较低。
没有谈恋爱的理工女吴健雄，当然也有少女情怀，她为什么没有在美丽的大学校园谈一场青春的恋爱，不只是因为她心气极高，更重要的是在她的青葱岁月，有个类似二次元里的人物一直驻扎在她心头，无人可超越。他就像天空中最亮的一颗星，照亮了她的未来。这个人就是她的恩师——胡适。
1.2.1 临床科室住培工作绩效考核 临床科室住培工作绩效考核主要依托医院总的绩效考核方案，医院绩效考核由医疗、护理、院感、纠风、医保、科研、教学、成本等八要素组成。教学要素占总绩效的10%，住培考核占教学要素的50%。每季度考核1 次，每季度考核的成绩将直接影响科室次季度的奖金分配。
3 针对住培绩效考核体系问题的解决及改进方案
2.1 住培体系的不完善 住培体系的建立是由上级主管部门相关人员根据住培工作的需要设计并完成，虽然其制定的过程有章可循、有法可依，但其视角始终停留在管理者的角度，导致信息反馈面相对狭窄，不能兼顾住培学员、一线带教老师及临床科室实际面临的实际情况，进而难以保证住培考核体系的全面性和完整性。
2.3 考核标准理解不透彻 部分科室对住培体系中的考核标准理解不够、主动性不足。根据轮转表的安排，住培学员在各科室轮转时间长短不一，科室基本遵循住培体系对住培学员的考核要求，但未充分发挥主观能动性，未根据学员轮转时间的长短，建立不同的培养机制和培养标准，将考核标准更加细化、标准化、流程化。
3.2 细化考核指标 科室考核流于形式的问题，其根源在思想的不同步。住培工作作为医学生成长的基本路径，其品质的优劣关系着未来我国医疗卫生水平的高低。为此，应重视统一思想的重要性，加强思想宣教；从体系上深化考核标准，细化考核内容；考核主导方应加强对存在不足科室的考核力度，增加定期或不定期的巡查频次；对学员提出的有问题的科室应立即核查，对查实并屡犯的科室提高惩处力度，可同季度奖、年终奖及全科评优评先直接挂钩，提高威慑性。
3.3 制订个性化的培养方案 科室遵照执行考核标准，但主观能动性不足，问题在于对科室轮转住培学员责任心不够，认识不足。针对不同住培学员在科室轮转时间的不同，在统一制定入科标准及出科考核标准的同时，积极研究并制定不同轮转时间应掌握的基本技能。分层设置，力求贴近临床实际。如针对科室轮转3 个月的学员，除了掌握基本考核要求，还应加强对专科技能的掌握，如肺病科除了应掌握常见疾病的中西医独立诊治的能力，包括常见检查检验项目、中医辨证论治、常用方药的独立开具、常用诊治手段的独立开展外，还应掌握如肺功能的检测、纤维支气管镜的熟练使用以及常见危急重症的急救处置。而轮转1 个月的学员则要求熟悉常见疾病的一般诊治、熟知常见检验项目、明确中医辨证论治、熟悉常用治疗的西医药物及中医处方方药、熟悉常用诊治手段即可。如此，根据不同学员轮转时间的长短及不同学员的基础扎实程度，制订个性化的培养方案。
目前，小头畸形2型在治疗上主要以对症治疗、预防严重症状的出现为主，尚无有效的治愈手段。由于其临床表型差异大，也无法准确预测其严重程度，因此，做好遗传咨询和产前诊断工作，通过有效的分子遗传学检测避免受累家庭再生育患儿尤为重要。本研究丰富了常染色体隐性遗传的原发性小头畸形2型疾病的基因突变谱，并为临床医生认识该疾病提供了更多的遗传学信息及对应的疾病临床表型，也为该家庭的再次妊娠时的产前基因诊断提供了遗传咨询信息。
3.4 深度引入互联网，实现考核资料有效管理 本基地住培考核体系都采用纸质办公方式，资料繁琐且保存不便，同时占用大量存储空间，后期的资料整理需花费大量的人力物力且效率极低。为此，应充分开发并利用“大数据”的优势，深度引入互联网，实现考核资料（包括学员考核资料、带教老师考核资料、科室考核资料等）标准化自动上传云端，实时抓取，智能分析，在云大数据的背景下进行导向性智能管理，针对性地解决实际工作存在的问题。尤其是对于住培学员，轮转时间长、跨度大，纸质资料不易保存且容易丢失。深度网络化后，住培学员年终轮转情况、轮转成绩实时显示，对出现的问题更能针对性地解决。如此，对本院住培质量的提高必然有显著的效果。
4 结 论
绩效考评是医院衡量、考评、影响工作人员工作表现的系统工程[7]。本基地从2016年开始探索中医住培绩效考核体系的建立，将绩效考核体系引入中医住培工作的管理，经过不断完善和修订，现已建立较为全面的考核体系。通过该绩效考核体系的建立，较为合理和全面地考核与评价从科室、教学主任到师资等各个层面，坚持按劳分配、按量分配，合理地将考核结果与激励措施有效衔接，有助于发挥带教师资的教学责任感，调动其积极性，提高培训质量。研究显示：如果带教老师积极参加师资培训活动，那么其贡献教学的时间则更多，如此，总体带教质量就会有显著的提高[8]。
下一步工作，基地将加强中医住培工作绩效考核，需要做好相关的措施保障。（1）将绩效考核结果与职称评聘、评优评先挂钩。实行“师德一票否决”和“教学一票否决”制。凡年内拒绝接受教学任务、发生教学差错事故、出现严重师德教风问题或在住培师资考核中不合格者，在岗位聘任、评优评先工作中实行一票否决制[9]。（2）加大评价和反馈机制的建立。探索建立360°评估机制[10]，将评价的结果与绩效考核体系挂钩，引入适当的竞争机制，以便调动住培工作的积极性，增强责任心和危机感。同时，健全和畅通沟通反馈机制，让基地各个被考核的层面和管理人员对中医住培绩效考核制度与结果有系统性的认识，并能在平时工作中注重实际工作与绩效考核的关联性，更好地推进中医住培工作。（3）加强交流学习，博采众长，自力更生，同时着手互联网的深度运用，根据轮转学员的情况因时制宜，个性化定制科室轮转要求，努力提高学员的临床诊疗能力，加强人文修养，提升学员品质，最终达到提高本基地住培质量的目的。
参考文献
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Explorations on the establishment of performance appraisal system based on improving the standardized residency training quality of Traditional Chinese Medicine
MENG Na,XIE Peng,YAN Xue,TANG Dongxin*
（The First Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine,Guiyang,Guizhou 550001,China）
Abstract:With the full implementation of the standardized residency training of TCM，how to improve the qualities of training has become particularly important.Based on the summary of the three years' operation experience of our base,we found that the following measures can help strengthen the responsibilities of teachers and stimulate their enthusiasm,including improving the systems of planning and training,establishing and improving the assessment system,building up an assessment model involving the directors of clinical department,clinical teachers and mentors of Traditional Chinese Medicine,raising the proportions of the standard training assessment in the performance assessment and incorporating the work of the directors of clinical department,clinical teachers and mentors of Traditional Chinese Medicine into performance assessment.Through the implementation of the above measures,the qualities of standardized residency training of Traditional Chinese Medicine in our base can be improved.
Key words: Traditional Chinese Medicine； Standardized residency training； Improving the system； Performance assessment； Training quality
中图分类号：R197.3
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)03-274-04
收稿日期：2019-03-26；
修回日期：2019-05-18
基金项目：贵州省高层次创新型人才培养计划（百层次）黔 科合人才（2016）4032 号
通信作者：唐东昕，E-mail：tangdongxin@foxmail.com
标签：科室论文; 学员论文; 工作论文; 中医论文; 绩效论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第3期论文; 贵州省高层次创新型人才培养计划(百层次)黔科合人才(2016)4032号论文; 贵州中医药大学第一附属医院科教科论文;