贾建武赵京梅李国翔王永红陈巧英
河北省邯郸市中心医院呼吸内科河北邯郸056001
【摘要】目的：了解呼吸衰竭的患者使用无创机械通气治疗效果受临床护理影响因素的研究。方法：根据解除患者应用无创机械通气时的心理状态、呼吸道的通畅程度、通气模式及通气参数的调节、舒适地佩戴面罩及面罩、管道清洁度等观察无创通气的效果影响因素。结果：患者的心理状态及医护人员技术水平影响无创机械通气效果。结论：患者心理状态，如面罩恐惧，对疾病治疗信心不足；不规范的操作,如面罩不舒适、参数设置不合理;未能有效地监测,如未能发现过大的非允许漏气量、未能识别人-机不协调状态，气道不通畅，面罩、管道的清洁度等,是导致患者不耐受,治疗失败的重要原因。
【关键词】呼吸衰竭；无创呼吸机；影响因素；非允许漏气量；人-机不协调状态
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0175-02
无创正压机械通气广泛应用于治疗急（慢）性呼吸衰竭，有创-无创序贯通气策略则明显降低有创通气时间【1】。我院呼吸内科2013年1月—2014年3月收治120例因呼吸衰竭使用无创呼吸机的病人,通过患者病情变化、血气分析了解影响其使用无创呼吸机治疗效果的因素,采取有效的治疗护理措施。现将调查分析结果报告如下：
1对象与方法
1.1对象本组120例病人中,男80例,女40例,年龄15岁～82岁,平均65岁。其中慢性阻塞性肺气肿78例,哮喘12例,肺部感染15例,肺癌5例,肺炎10例。每天使用时间最短10小时,最长120小时,平均36.2小时。入院时临床诊断均有不同程度的呼吸衰竭,动脉血气分析提示低氧血症和/或高碳酸血症。
1.2方法
使用瑞思迈双水平正压通气的无创呼吸机,鼻罩或口鼻面罩。模式S/T起始压力：吸气压(IPAP)8-12cmH2O,呼气压（EPAP）4-6cmH2O。吸氧浓度33%-50%。动脉血气测定用ALB520型血气分析仪。统计学方法用t检验及X2检验。
2结果
一般情况120例患者中112例好转出院（成功组）,有效率为93.3%。通气时间1一36天,平均（11士8）天。该120例患者中有110例（91.6%）能较好地耐受无创通气。10例（8.3%）耐受不良,其中1例因自身病情重对治疗失去信心；1例因戴上面罩感到窒息产生恐惧感并伴腹胀不适不愿使用；2例因口干反复摘面罩喝水，不愿使用；2例因面罩不适漏气，呼吸困难、眼部干涩不愿使用；1例因颜面部压伤不愿使用。另1例诉气闷不适。故以上病例每天间断仅用2-6小时,3-5天后停用。2例患者无创通气失败而改用气管插管。
*t<2.766p<0.05单位为mmHg
动脉血气的变化表1显示无创通气成功组随着通气时间的延长,PH逐渐上升,且24小时内动脉血PH逐渐恢复正常,并处于相对稳定状态。而PaCO2短时间内即显著下降,4d内维持在较低水平,至脱机时接近正常。
无创通气失败组短时通气后PaCO2也明显改善（同时伴随PH上升）,但其后逐渐回升,且标准差也逐渐增大,至气管插管或死亡前,PaCO2的均值和标准差皆接近无创通气前(表2)。
3讨论
3.1与患者有效沟通患者因对无创机械通气的不了解而导致患者在应用无创机械通气前对无创呼吸机的一种恐慌心理，导致使用无创机械通气过程中对机器的任何状况都可能持怀疑的态度并产生抵触情绪。故只要患者病情允许,在应用无创机械通气前要与患者进行有效的交流,减轻患者心理上的恐惧,增加患者对治疗疾病的信心。
3.2正确的连接不但能达到预期的通气效果,更重要的是可以帮助患者尽早适应无创机械通气。(1)开温湿化器:可有助于患者保留上气道对吸入气体的加温加湿作用,但患者张口呼吸，或呼吸频率过快都可造成患者口干不适感。(2)患者应用无创机械通气时应取半卧位,头抬高30°以上,以保证上呼吸道的通畅及减少误吸，防止吸入性肺炎。(3)选择患者适合的口/鼻面罩,使之佩带舒适,减少漏气量及颜面部压伤(4)调整呼吸机参数,原则是先低后高逐步调节。以双水平气道正压(BiPAP)模式为例,初始参数为呼气压(EPAP)4～6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),吸气压(IPAP)10～14cmH2O,或持续气道正压(CPAP)4cmH2O,在5～20min内逐步增加至合适的水平。
3.3保持呼吸道通畅是无创机械通气患者护理的关键。按需翻身拍背、吸痰，一般每1-2小时听诊呼吸音，如发现痰鸣音或患者咳嗽明显，监护仪示血氧饱和度降低时均应立刻给予摘下面罩鼓励患者咳痰并行翻身拍背，必要时吸痰。吸痰动作应轻柔、娴熟，严格无菌操作。并注意痰液的颜色、性状和量，并即时进行痰培养和药敏试验。
3.4保持面罩、口腔清洁是防止无创机械通气时发生呼吸机相关性肺炎的有效方法。
总之,无创呼吸机的应用要想取得理想的效果,我们在应用过程中应善于耐心与患者交流，精心周到的护理，严密细致的病情观察，严格有效的呼吸道管理来增加病人的积极配合,提高应用效果。
参考文献
[1]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29:13-17