夏光华（黑龙江省农垦九三分局中心医院161441）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)18-0370-02
【关键词】经皮冠状动脉腔内成形术护理
经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangiplasty—PTCA)是采用经皮穿刺股动脉将球囊导管送入冠状动脉病变处，加压充盈以扩张其狭窄，使血管扩大，从而改善心肌缺血。目前PTCA的成功率已高达90％～95％，可使50％以上的冠状动脉搭桥术适应证病人免于开胸手术。
虽然PTCA已广泛应用于临床，但其作用机理尚未完全定论。一般认为：当球囊在狭窄处充盈扩张时，由于粥样斑块没有弹性，在压力增大到一定程度时，斑块最薄弱处碎裂，并可延伸至外膜，血管壁中、外膜向外伸展膨出使管腔扩大，并使中、外膜的弹性回缩力减低。因而在球囊抽瘪撤出后动脉狭窄处能保持在被扩张的位置。
(一)病人的选择
PTCA一般适用于药物疗效不佳且经检查证实有明显心肌缺血的冠心病病人。一个病人是否适合作PTCA，则要取决于冠状动脉病变的解剖特点以及手术成功把握与危险性的利弊权衡。
最初提出且至今仍被公认的最佳适应证是单支冠状动脉病变，其病变部位位于近端，狭窄程度大于75％，并且具有局限性(狭窄长度<1.0cm)、同心性、无明显钙化，未累及重要分支等特点。低于50％的狭窄是不适合作PTCA的，因为PTCA后有50％的可能会发生突然闭合以造成严重后果。1988年，美国学者将冠状动脉病变分为A、B、C三型，并在1993年作了补充。
A型病变的特点是：呈中央型，狭窄的范围小于1.0cm且导管易接近；狭窄段血管弯曲度小于45°；病变轮廓光滑，无或轻度钙化；无完全闭塞，不影响冠状动脉开口或分叉处，无主要分支受累，无血栓。
B型病变的特点是：呈偏心型，范围10～2.0cm；近端血管中度弯曲，导管较难插入；狭窄段弯曲度大于45°，小于90°；病变不规则，中重度钙化；完全闭塞但小于三月；病变位于开口处或分叉处，分支病变需双球囊技术保护；有血栓。
C型病变的特点是：病变弥漫，大于2.0cm；近端血管极度弯曲，导管难以插入；狭窄段严重弯曲大于90°；完全闭塞超过3个月；大分支病变无法保护；静脉旁路移植血管有脆性退行性病变。
目前国内多选择A型病变和B型病变作PTCA。
随着PTCA器材研制的进展，操作技术的提高和临床经验的不断积累，PTCA的适应证正逐渐扩大，目前已应用于单支多处病变、多支冠状动脉病变、搭桥手术后血管桥的狭窄等，并由稳定型心绞痛扩大使用至不稳定型心绞痛，不能接受冠状动脉搭桥术的危重病人和急性心肌梗塞的治疗。但PTCA的成功率和并发症的发生率仍受上述冠状动脉病变特征所制约，故选择病例时仍应根据病变情况严格掌握。
选择适应证时还应根据病人年龄、左心功能、是否伴发高血压、糖尿病、出血性疾病及医院的技术条件等全面考虑。
(二)基本操作步骤
PTCA通常采用股动脉途径。局部麻醉后应用穿刺技术插入造影导管或直接用引导导管进行冠状动脉造影。在造影过程中应使用硝酸甘油防止冠状动脉痉挛，以便对器质性狭窄部位、范围及其程度作出准确判断，并以此结果作为PTCA后判断疗效的参考。造影完成后，将引导导管插入欲扩张的冠状动脉口，通过引导导管及引导钢丝将球囊导管送至狭窄处，使球囊的中心点位于病变的中心位置，球囊准确定位后即可在心电、压力监护下将用5％葡萄糖液稀释过的造影剂注入球囊进行加压扩张，这样有利于在X线下了解扩张的情况。在加压过程中应观察压力表上的读数和球囊的形状。首次扩张的压力可为4～5个大气压，以后视病情逐渐增大，所用压力通常为5～7个大气压。每次加压扩张的时间不定，除首次扩张外，一般可延续至30s，甚至达40～60s，在无心绞痛、心律失常、血压明显降低等情况下，尽量延长每次扩张的时间，这样较增加扩张次数更易达到满意的扩张，且减少动脉中、外膜的弹性回缩。如扩张过程中出现心绞痛、室性心律失常、明显的血压降低等，应立即抽瘪球囊，待症状缓解，心电图恢复后再继续扩张，扩张次数通常为2～5次。
扩张成功的指标：一是跨病变压差明显减小(<2.0kPa)；二是狭窄的管腔扩张20％以上或狭窄的程度缩小至50％以下。扩张成功后，将球囊导管撤至引导导管内，行冠状动脉造影，以便与PTCA前比较，观察即刻效果及有无血管并发症。观察十余分钟后若无变化可将引导钢丝及球囊导管撤出。再次冠状动脉检查无误后，可最后撤出引导导管。
为减少冠状动脉血栓的形成，PTCA术中可反复使用肝素。在行球囊扩张前可予心痛定和硫氮卓酮，以预防冠状动脉痉挛和增加心肌对缺血的耐受。
(三)PTCA术后护理
1.严密持续的心电监护，观察心律、心率的变化，并注意有无胸闷、胸痛的症状，预防术后心律失常、心肌缺血、心肌梗塞等并发症。
2.正确连接动脉鞘管，并妥善固定，严密观察BP的变化。PTCA术后易发生低血压，原因是禁食、造影剂的高渗作用、血管扩张剂的应用和心肌缺血。
3.密切观察穿刺局部出血情况及有无血肿形成，沙袋压迫伤口，患肢制动24h，观察患肢远端动脉(足背动脉)搏动情况，比较两侧肢体的颜色、感觉、温度以及微血管的充盈情况。
4.禁食4～6h，病情无殊方可进食。
5.如留置漂浮导管，做好漂浮导管的护理，观察PAP、PCWP波形的变化。
6.静脉给硝酸甘油和口服钙拮抗剂，以预防冠状动脉痉挛。保持静脉输入通畅，及时正确给药。
7.抗凝治疗，给予抗凝剂以预防术后血栓形成和栓塞进而导致血管闭塞和急性心肌梗塞等并发症。用肝紊液(NS48ml+肝素100mg，速度3.2～4ml／h，相当于800～1000U／h)泵维持24h，在这期间测全血激活凝固时间(ACT)q4h，根据ACT结果来调整肝素用量，正常ACT是80～120s，PTCA术后要比正常高1.5～2倍。一般在200～300s之间合适，如放支架病人应在300～350s为佳。用肝素期间严密观察全身及穿刺局部有无出血情况。
8.常规用抗生素3天，预防感染。
9.一般术后24h拔除动脉鞘管，拨管前3h停用肝素，拨管时应回抽动脉鞘内血液，行局部麻醉，拨管后压迫止血15～30min，弹性绷带包扎，并予沙袋压迫，患肢制动24h。
10.做ECG，心肌酶谱q4h，观察各导联ST—T的变化及有无心律失常情况。除颤器备用。
参考文献
[1]王丽姿,毛惠娜.经皮腔内冠状动脉成形术并发症的发生原因和预防[J];护士进修杂志;1998年02期.
[2]张钧华，吴林，朱国英，张晓光，陈伟，李健美，孙学敏，于晓亮，高炜，邵耕，汪丽蕙.应用动态心电图心肌缺血总负荷对经皮腔内冠状动脉成形术的疗效观察[J];中华心血管病杂志;1994年03期.
[3]刘双凤,李建美,张钧华.不同冠脉病变支数患者经皮腔内冠脉成形术前术后心率变异性的对比分析[J];山西医药杂志;1996年06期.