韩笑周彬（黑龙江省哈尔滨医科大学附属第四医院耳鼻喉科150001）
【中图分类号】R764.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0072-02
【摘要】目的对慢性化脓性中耳炎的手术治疗方法进行探讨。方法对2007年1月～2011年3月本院手术治疗的慢性化脓性中耳炎45例进行临床分析，所有患者均行开放式乳突根治手术治疗。结果本组45例行开放式乳突根治术，随访1～2年，无一例复发。结论开放式乳突手术的目标首先是完全清除病变。
【关键词】慢性化脓性中耳炎手术治疗开放式乳突根治术
慢性化脓性中耳炎手术旨在彻底清除病灶的同时最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理结构和听觉功能[1]。为探讨慢性化脓性中耳炎有效的手术方式,我们总结了2007年1月至2011年3月,随访3月至3年的45例手术病例,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本院手术治疗的慢性化脓性中耳炎45例，共45耳。其中，男30例，女15例。年龄4～15岁。36例来自农村，占80%。单侧左耳26例，单侧右耳19例。40耳(88.9%)表现为耳流脓，脓液多为黏脓性，有臭味；25耳(55.6%)表现为听力下降，伴大穿孔的患者听力下降40分贝左右，部分呈传导性耳聋。所有患者术前均行颞骨CT检查，提示慢性化脓性中耳乳突炎合并肉芽或胆脂瘤形成，并有不同程度的听骨链破坏。
1.2方法
开放式乳突根治术常规行局麻耳后切口，术中彻底清除病灶，清理术腔满意后，在外耳道口后缘做1个长2～3cm的横切口，沿切口剪开肌骨膜，分离周围皮肤，去除皮下软骨，使耳甲腔软骨出现半月型。切口旁皮肤翻转向内，缝合位置在乳突颞线上方的，取颞肌筋膜和乳突下端胸乳乳突肌肌腱上，然后堵塞术腔，缝合切口，加压包扎。
2结果
所有患者均行手术治疗，本组2例病变局限行改良乳突根治术，其余均行开放式乳突根治术。随访1～2年，无一例复发。
3讨论
慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜，以至骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎同时存在。一般认为急性炎症6～8周尚未痊愈则考虑已成慢性。慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎未得到及时治疗或治疗不当、病菌毒力强、患者抵抗力低下等引起；也可因鼻咽部及其邻近器官的炎性病灶反复发作所致。患急性传染病并发急性化脓性中耳炎时，鼓膜和鼓室骨壁有严重破坏，易转为慢性[2]。
3.1乳突根治术是治疗慢性化脓性中耳炎的常规术式经典的乳突根治术切除外耳道后上壁、切除上、中、下鼓室中镫骨以外所有的鼓室内容,术后纯音听力损失50～60dBHL,并将失去听力重建的机会[3]。“保守性乳突根治术”[3]适用于内耳功能较好,术中中耳病变组织清除后可保留残余鼓膜和听骨者。乳突根治术术后复发常见,有报道术后不干耳率为40%,其中大部分需再次手术[4]。本组乳突根治术组中将中耳腔内存在硬化灶、严重肉芽阻塞、粘膜鳞化、胆脂瘤或母质和听骨结构破坏等征者,行经典术式;而对鼓室粘膜仅水肿或肥厚,鼓室和鼓窦入口炎症肉芽阻塞不严重,无鳞状上皮化,听骨链传动好,咽鼓管通畅者,行不打开上鼓室外侧壁、保留残余听力结构的保守性术式。
3.2开放式鼓室成形术(CWdT),即开放式的乳突根治术并鼓室成形术,要求切除外耳道后壁和全部气房,彻底清除病灶,使乳突和鼓窦永久向外开放,术中保留残余听力和重建传音结构,进行鼓室成形[5]。本组CWdT组根据中耳乳突炎症类型和程度采用不同的术式。19例成鼓窦和乳突轮廓化后,掀起鼓环,见中耳腔内粘膜为炎症水肿、增生等可逆性改变,咽鼓管通畅,无炎症肉芽和胆脂瘤,行不开放上鼓室的开放式乳突根治+Ⅰ型鼓室成形术,即颞肌筋膜封闭鼓窦入口,内植法修补鼓膜,术后6月语言频率PTA提高16～25dBHL者3耳(3P3)。18耳腔内炎症肉芽阻塞严重、存在硬化灶、粘膜鳞化、胆脂瘤或母质、或听骨结构破坏等征,予打开上鼓室外侧壁,切除镫骨、鼓索神经以外所有的上、中、下鼓室内容,削低面神经嵴,其中6例镫骨头高度足够,行开放式乳突根治+不需听骨链成形的Ⅲ型鼓室成形术,即自体骨粉填充上鼓室、鼓窦、窦脑膜角和乳突腔后,内植的颞肌筋膜与镫骨头直接接触,术后6月语言频率PTA提高6～15dBHL者4耳(4P6),PTA变化在-4～5dBHL者2耳(2P6);8镫骨头高度不够,行听骨链成形+Ⅲ型鼓室成形术,即自体砧骨作“单关节”镫骨加帽,达到与颞肌筋膜接触,术后6月PTA变化-4～5dBHL者2耳(2P4),下降-5～-24dBHL者2耳(2P4)。
开放式手术有其优缺点,开放式手术适应症较广,手术视野显露好,能较为彻底清除病灶,术后引流通畅,复发率低。缺点是未保留外耳道后壁,听力疗效有限。且开放的乳突腔上皮化时间长,干耳时间长。其缺点是病灶易残留复发。乳突骨粉填塞手术结合了开放式和闭合式手术的优点,清除病灶的同时缩小乳突腔容积,其声音共振效果接近正常外耳道,并减少与外界进行气体交换的容积与通道的面积比,乳突腔尽早被覆鳞状上皮,缩短干耳时间,减少术腔痂皮堆积。大部分文献报道闭合式手术听力疗效与乳突骨粉填塞手术的听力疗效相似,均优于开放式,但闭合式手术中耳炎复发率相对高。绝大多数开放的乳突腔均可行骨粉填塞,但对乳突骨皮质严重破坏病例,由于搜集的骨粉可能混有肉芽或胆脂瘤,不宜行该手术。有严重颅内并发症的不主张乳突腔填塞骨粉,以免防碍引流。
参考文献
[1]唐红萍,陈雪生,顾瑛.开放式乳突根治术并同期鼓室成形的手术配合[J].实用临床医药杂志,2009,(18).
[2]肖世强,王建洪,程奇,等.开放式乳突根治加同期鼓室成形术21例疗效观察[J].四川医学,2005,(12).
[3]肖仁国,耿勇,何胜.改良乳突根治并鼓室成形术的临床观察[J].西南军医,2008,(06).
[4]庄黎明,叶晓明,许建设,等.慢性化脓性中耳乳突炎的手术治疗[J].山东大学基础医学院学报,2005,(02).
[5]戴艳红,佘万东,俞晨杰,等.慢性化脓性中耳炎鼓室成形术前后骨导听阈变化的临床观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,(01).