王丽秋郭亚忠赵春江（黑龙江鸡西矿业集团总医院158100）
【中图分类号】R614.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0167-01
【摘要】目的讨论局部麻醉药中枢神经系统毒性。方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论局部麻醉药引起中枢神经系统毒性的初期症状包括头晕和眩晕，然后是视觉和听觉异常。
【关键词】局部麻醉药中枢神经系统毒性
局部麻醉药的全身性毒性反应主要涉及中枢神经系统和心血管系统。通常，中枢神经系统比心血管系统对局部麻醉药的作用更为敏感。一般说来，引起中枢神经系统毒性反应的局部麻醉药剂量和血药浓度低于引起循环系统毒性反应的剂量与浓度。
局部麻醉药引起中枢神经系统毒性的初期症状包括头晕和眩晕，然后是视觉和听觉异常(如注意力不集中、耳鸣)。中枢神经系统毒性反应的主观症状包括定向力异常以及间歇性困倦。中枢神经系统毒性反应的客观体征包括兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端震颤，最终发生强直阵挛性惊厥。如果局部麻醉药剂量过大或静脉注射过快，将迅速出现中枢神经系统兴奋症状，然后进入中枢神经系统抑制状态，抽搐发作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。在某些病人中，中枢神经系统抑制之前并不发生兴奋症状，尤其是在服用中枢神经系统抑制药后。
根据注射部位不同，系统毒性可在注射后马上或几小时后出现。如果局部麻醉药在供应脑血管的动脉内直接注射，非常小的剂量(利多卡因<15mg，或丁哌卡因<2.5mg)马上就可以引起惊厥。例如在星状神经节阻滞，颈丛阻滞或肌间沟阻滞时，局部麻醉药注射进了椎动脉或颈内动脉时会造成这种情况。更常见的是大剂量使用局部麻醉药时的系统吸收，或局部麻醉药注射时误注入血管内。
在掌握中枢神经系统毒性时需要注意两个概念。第一，要知道局部麻醉药中毒是由于高血浆浓度所致，所以在血管丰富的地方行神经阻滞时，局部麻醉药吸收增多增快，将会有更高的局部麻醉药血浆浓度，更易引起局部麻醉药的中枢神经毒性。临床上在易引起高血浆浓度的部位行神经阻滞时，更应严格遵守安全剂量。第二，是一些局部麻醉药(如利多卡因、甲哌卡因)的系统毒性是逐渐发生的，可以出现从神经系统到心血管系统症状的过渡。相反，强效局部麻醉药(消旋丁哌卡因)可以几乎同时出现中枢神经症状和心血管系统的衰竭。
中枢神经系统兴奋症状是由于局部麻醉药对大脑皮质抑制性通路的阻滞所造成的。同时也可能由于谷氨酸(一种兴奋性氨基酸递质)的释放所致。抑制性通路的阻滞造成辅助神经元以一种无对抗性方式运行，导致兴奋性增强，造成惊厥。局部麻醉药的剂量增加，可造成抑制通路和辅助通路的活性抑制，并最终引发中枢神经系统抑制。谷氨酸持续释放导致受体敏感性降低或递质缺失，都可造成中枢神经系统的抑制。
通常，各种局部麻醉药的效能与其静脉应用所产生的中枢神经系统毒性之间具有相关性。例如，在动物研究中发现，静脉应用普鲁卡因可导致惊厥的剂量是丁哌卡因的7倍，然而，丁哌卡因的效能是普鲁卡因的8倍。在人体研究中发现，局部麻醉药的内源性效能与导致中枢神经系统毒性先兆性症状出现时的剂量之间存在反比相关。局部麻醉药不慎误入血管造成的惊厥可通过静脉小剂量应用苯二氮卓类药物(如地西泮、咪达唑仑)或硫喷妥钠缓解。
人或动物呼吸性或代谢性酸中毒可增加局部麻醉药导致中枢神经系统毒性的危险性。在猫的研究中，不同局部麻醉药的致惊厥阈值与PaCO2水平呈反比。PaCO2，由25～40mmHg增至65～8lmmHg时，普鲁卡因／甲哌卡因、丙胺卡因、利多卡因及丁哌卡因的致惊厥阈值降低约50％。
PaCO2升高使脑血流增加，局部麻醉药入脑更迅速。此外，CO2弥散至神经元细胞，使细胞内pH降低，有助于药物的碱基形式转化成为阳离子形式。阳离子不能快速穿过神经膜，所以发生离子障，从而增加了局部麻醉药的中枢神经系统毒性。
高碳酸血症和(或)酸中毒可降低局部麻醉药的血浆蛋白结合率，PaCO2升高或pH降低，将增加弥散入脑组织的自由形式的药物含量。另一方面，酸中毒增加了局部麻醉药的阳离子含量，使局部麻醉药弥散通过脂质屏障的速率降低。
应注意高碳酸血症和酸中毒对局部麻醉药的毒性效应的临床影响。抽搐发作可导致通气不足以及呼吸合并代谢性酸中毒，从而加重中枢神经系统毒性。若发生局部麻醉药毒性反应，应立即辅助通气、循环支持以防止或纠正高碳酸血症和酸中毒，以及纠正缺氧(缺氧可加重中枢神经系统毒性)。临床医生进行神经阻滞时，应常规准备下列物品：监护仪，氧气，气道管理用具(包括面罩、氧气袋)，用于正压通气，以及治疗惊厥的药物，如咪达唑仑、地西泮或硫喷妥钠。通常小剂量硫喷妥钠(50～100mg)就可以终止惊厥，100％纯氧面罩通气可以维持呼吸，很少需要气管插管，因为多数局部麻醉药产生的惊厥是自限性的。
参考文献
[1]倪守东.麻醉药与麻醉药品[J].解放军健康,2000年01期.
[2]赵俊.新编麻醉学.北京：人民军医出版社，2000，300.