许新荣
南宁市中医医院530001
[摘要]目的：分析急性脑血管病患者的院前急诊救治措施，探讨提高急性脑血管病抢救成功率的方法。方法：总结218例急性脑血管病患者的临床资料。结果：脑出血108例，脑梗死78例，TIA6例，蛛网膜下腔出血26例。经院前救治后病情好转112例，稳定97例，恶化8例，死亡1例。结论：急性脑血管病院前采取积极的急救措施，对提高抢救成功率，减少病残，具有重要意义。
[关键词]急性脑血管病院前急救体会
急性脑血管病是威胁我国人民健康的重大疾病之一，加强急性脑血管病院前急救，可大大降低其病死率，改善预后，提高患者的生存质量。现对我院急诊科于2009年12月-2012年12月218例急性脑血管病患者进行院前急救过程回顾性分析，结果如下。
1资料与方法
一般资料本组病例218例，男137例，女81例；年龄30~83岁，平均（60.82+8.13）岁；有吸咽史96例；有喝酒史162例，既往史：明确高血压病史186例，脑血管病史50例，高脂血症172例，糖尿病58例。有心脏病38例，无明确病史32例，
活动中发病148例，安静状态下发病70例。病后急诊就诊时问1h内30例，1-6h58例，6-12h72例，>12h者58例。诊断标准利用我国现行的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(ChinaStrokeScale,CSS)，对患者意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力8个方面的综合考虑。神志清楚30例，意识模糊55例，浅昏迷46例，中度昏迷38例，重度昏迷49例。
院前诊断：突然起病，病情进展迅速，既往有高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、脑血管病史等，具有相应的临床神经功能缺损表现，可做出初步诊断。尚应注意与其他疾病相鉴别：低钾血症周麻，脑炎，糖尿病性酮症酸中毒昏迷，颅内损伤等
现场急救措施：①保持呼吸道通畅：使患者头偏向一侧，这样可以防止患者舌头后坠，阻塞呼吸道，同时方便口腔内的分泌物或呕吐物从口中流出，减低呼吸道阻塞或吸入异物的危险，必要时吸痰，给氧；对严重呼吸道阻塞患者立即给予气管插管，连接紧急呼吸复苏器辅助呼吸；②迅速建立静脉通道；昏迷患者适当给予药物醒脑静；③对躁动和昏迷患者输液时固定肢体；④有颅内压升高症状，给予20％甘露醇或速尿等脱水药物；⑤对合并心脏病患者注意防止心脏负荷剧增诱发心衰；⑥控制血压，脑血管意外患者血压不能下降过快，可酌情使用降压药；⑦心跳呼吸骤停时，进行心肺复苏抢救。⑧对血糖过高适当加用胰岛素，血糖过低给予静注高渗糖。
观察指标：头痛、头晕，呕吐，言语，意识状态，血压的改变，双侧瞳孔改变，水平凝视功能、面瘫、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力，患者入院后短期病情变化等。
2结果
结果：218例中1例现场因病情危重抢救无效死亡，217例经现场急救处理后安全转运至医院并进行头颅CT等相关检查，其中脑出血107例，脑梗死78例，TIA6例，蛛网膜下腔出血26例。经院前救治后病情好转112例，稳定97例，恶化8例.
讨论
在我国，脑血管意外每年发病率约为150／10万，死亡率为120／10万，幸存者70％以上遗有不同程度的功能障碍[1]，急性脑血管病具有急骤起病、病情危险、病死率高、致残率高、预后差的特点。因此早诊断、早治疗，特别是加强院前急救措施的实施，使患者安全转送至院内，是降低急性脑血管病院前病死率，提高抢救治疗成功率的关键。
保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是急救最关键一步，要迅速清除口、鼻腔内的分泌物及呕吐物，并将头偏向一侧，防止吸入性窒息。对于昏迷患者，由于舌体后坠或呼吸抑制，须建立人工气道给予气管插管术是急诊抢救危重症患者的关键性措施之一，及时建立有效人工呼吸通道是抢救成功的关键[2]，为患者的安全转送及后期治疗创造了有利条件。但应注意的是，对于清醒患者，应尽量避免行气管插管，以免导致血压突然升高，出血量加大，颅内压增高而导致脑疝形成，危及生命。
控制血压大多数患者发生急性脑血管意外时会有血压升高，此与发病时脑部损害导致颅内压升高，机体通过自身反射和升高皿压来保证有效的脑血流灌注，因此降低颅内压是关键，只有降低了颅内压，自然会使血压下降。急性脑血管病的血压经脱水治疗后一般会有所下降，无论出血性或缺血性患者，宜将血压控制在150～180／90～100mmHg之间，研究表明[3]，急性脑出血时血压会升高，随着血压的升高，血肿扩大的比例也逐渐升高，血肿体积及血肿扩大是脑出血患者病死率和功能预后的独立决定因素，血肿扩大主要相关因素包括血压水平、血肿形态、凝血功能以及出血部位等，而与年龄、血肿大小无关。，脑出血血肿扩大主要发生在24h内，而脑血流量下降多在24h后，脑出血早期强化降压有利，后期过分降压可能影响脑灌注，加重脑组织的血供障碍。故若血压>200／110mmHg或有高血压危象及心衰时，可适当应用降压药，一般将收缩压控制在160～180mmHg为宜。
控制脑水肿脑水肿引起的颅内压增高是早期死亡原因，严重者因发生脑疝危及生命，及时有效解除脑组织受压及急性颅内高压是脑卒中治疗成功的关键[4]。因此在最早期降低颅内压，减轻脑水肿更为重要。甘露醇仍为首选应用的脱水剂，尽早应用可使增高的颅压降低，维持脑灌注压，以预防脑水肿导致的脑局部缺血性恶化，进一步防止脑疝形成，常规朋量为20％甘露醇125～250ml，20min内迅速静脉滴注，每隔6h重复使用；同时可联合应用呋寒米20～40mg静脉推注，呋塞米是伴有心肾功能障碍患者的首选药物[5]。
调节血糖急性脑血管病时，血糖过高无氧酵解增加，细胞内乳酸过多而发生酸中毒，神经系统和神经胶质细胞的损害必然加重，糖尿病高血糖状态引发普通的糖基化和脂质化代谢障碍，使大通脉粥样硬化加快，血管舒张功能降低，红细胞变形能力下降，聚集性增高，纤维蛋白增加【6】。血液粘度增高，这些病理因素不利于脑神经功能恢复。可适当应用胰岛素，胰岛素不但可以降低血糖，而且能清除氧自由基，减轻细胞内乳酸中毒，对神经细胞有营养作用。可适当用醒脑静注射液急性脑血管病属中医“中风”范畴，中医认为是痰热蒙闭清窍、肝阳上亢，瘀血阻络所致。醒脑静注射液是由安宫牛黄丸经提取而成的新型中成药制剂，主要成分为麝香、冰片、栀子、郁金，具有醒神开窍、清热解毒、止痛等功效，且具有抑菌、抗炎、降温作用。醒脑静注射液可改善脑毛细血管通透性、减轻脑水肿、减轻脑缺血后炎症反应及自由基损伤等作用【7】。昏迷患者可加用醒脑净注射液静滴。
其他对症处理主要包括：镇静治疗及亚低温治疗等。院前安全转运及监护注意事项。首先正确的搬运方法尤其重要，搬运前在现场一定对患者的病史要有重点采集，仔细体检后根据生命体征情况等决定；迅速建立静脉通道给予药物；一般搬运时用被褥置患者一侧，轻轻将其翻身至被褥上，然后至少4人在头、胸、臀、下肢固定，同时用力平行搬移至担架上，下楼时应头高脚低，运送途中患者头部朝向车头，注意防震。其次转运途中给予心电监护，密切观察病情，特别是昏迷等危重症患者，应时刻注意患者生命体征、瞳孔的变化，保持呼吸道及静脉输液通道通畅，吸氧；随时处理各种可能出现的意外情况，在转运过程中，及时与医院相关科室联系，通知做好检查和住院准备工作，开通绿色通道，在病情允许的情况下直接进CT室等检查，进一步明确诊断，力争为尽早决定有效救治方案赢得宝贵时间。
总之，为使更多的急性脑血管病患者在保证安全情况下运送到医院内进一步救治，降低其死产率，院前采取有效而得力的急救措施，在急性脑血管病患者的诊疗过程中是很有必要的，又是非常关键的一步。而且医疗专业人员特别是急诊科还应积极向社会进行急救科普知识宣传，以增强，“大群众的急救意识。
参考文献
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