摘要：目的 探讨MED 镜下腰椎间盘切除同步纤维环修复技术在青年人群腰椎间盘突出症治疗中早期的临床疗效。方法 回顾性分析包头市第三医院2017 年1 月至2018 年12 月26 例腰椎间盘突出症患者，均为单节段突出，均采用MED 镜下经椎板间隙入路椎管减压、椎间盘摘除术，并且术中应用一次性纤维环缝合器缝合纤维环裂口。采用改良MacNab 疗效评定标准、视觉模量VAS 评分统计，随访观察早期症状改善、腰椎功能恢复及并发症发生的情况。结果 所有病例纤维环缝合术顺利完成，切口均一期愈合。治疗后随访5-18 个月，平均9 个月，手术时间：38-68min,平均46min，末次随访时按照改良MacNab 疗效评定标准，优16 例，良8 例，可2 例，优良率92.3%。无切口感染、神经及硬脊膜损伤等术中及术后并发症。腰椎间盘无再突出复发。结论 在罹患腰椎间盘突出症的青年人群中采用MED 镜下椎管减压、髓核摘除术同步纤维环修复，可即刻修复纤维环裂口，有效降低了腰椎间盘突出的复发率及再次手术的风险，具有创伤小、恢复快、改善腰椎功能安全可靠等优点，但对于远期疗效有待进一步观察。
关键词：腰椎间盘镜；椎间盘切除；纤维环缝合器；青年人群；同步修复手术
0 引言
随着脊柱内镜技术的发展，椎间盘镜下髓核摘除术已经是目前较常用的一种治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法，但术后存在复发的风险，尤其是青年人群患者，即依据联合国世界卫生组织（WHO）新规定，年龄18-65 岁以下的人群被列为青年人群。主要原因在于摘除间盘术后残留纤维环缺口尚无其他有效的处理措施。有文献报导后路椎间盘镜下纤维环修复术能够有效减少神经根的压迫与刺激，加快腰椎间盘功能的恢复。本研究开展了MED 镜下纤维环修复术，随访观察早期症状改善、腰椎功能恢复及并发症发生的情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性总结2017 年1 月至2018 年12 月收治的100 例腰椎间盘突出症患者，符合标准的26 例，男15 例，女11 例，年龄29-65 岁（平均43.5 岁），病程3 个月-4 年（平均26 个月），病变节段L3/4 1 例，L4/5 17 例，L5/S1 8 例，依据病史、症状、体格检查以及CT 和MRI 检查证实，患者均有持续性腰痛，双侧臀部疼痛，伴有双侧或一侧下肢疼痛、麻木。经8周以上保守治疗无效。
1.2 纳入标准[1]
（1）腰腿部疼痛及单或双侧下肢放射痛较持续且明显，经系统保守治疗3 个月以上无效；（2）责任节段为单节段，影像学诊断与临床症状相符；（3）影像学评估：椎间盘退变等级pfirrmann 分级（III，IV 级）。
1.3 排除标准
（1）既往有腰椎手术史；（2）严重的椎间盘退变；（3）椎管狭窄症；（4）责任节段失稳；（5）超过I 度的脊柱滑脱；（6）突出的椎间盘钙化；（7）合并肿瘤、炎症及脊柱畸形。
1.4 方法
1.4.1 手术方法
（1）疗效评价依据改良MacNab 功能评价标准[3]：①优：症状消失，恢复正常工作活动；②有效：症状明显改善，可做轻工作，一般情况下无需治疗；③无效：症状无改善。
应用SPSS16.0 软件对本研究的数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以百分比表示并应用χ2 检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
随着社会的发展进步及民众生活作息方式的改变，青年人群中腰椎间盘突出症发病率不断增高。本病主要是由于腰椎间盘的纤维环破裂，导致髓核组织突出或脱出于后方椎管内，对神经根的机械性压迫，并向外释放化学物质，引发无菌性炎症而导致一系列临床症状[5]。近20 年脊柱微创技术的开展，在严格掌握手术指征的前提下，MED 镜下微创治疗椎间盘突出症取得了同传统手术类似的治疗效果[6，7]。文献表明，有限的髓核摘除可获得更为满意的临床疗效，但髓核摘除术后因纤维环裂口的存在，面临更高的复发风险。郭新军等[8]认为纤维环缝合术可即刻恢复纤维环的完整性，是修复纤维环缺损最直接的方法，可避免残留的髓核组织再次脱出或断裂的纤维环凸入椎管，有效减缓了椎间盘高度的丢失及椎间盘的退变速度，因此，纤维环修复可有效预防腰椎间盘突出症术后复发。
（1）术后卧床休息，麻醉清醒即指导患者逐渐开始脊柱微创术后康复六步操训练活动，预防下肢深静脉血栓[2]；24-48h 拔除引流管；（2）给予脱水剂及神经营养剂预防神经根水肿；（3）术后1 周指导患者训练双下肢直腿抬高功能及腰背肌功能，降低神经根粘连的发生；且逐渐指导患者佩戴腰支具恢复室内行走锻炼；（4）术后6 周去除腰支具保护，3 个月禁止弯腰搬重物，6 个月禁止剧烈活动。
国土资源所档案管理存在的问题和对策（张颖萍） ......................................................................................12-49
2 结果
2.1 观察指标及随访依据
补救措施：如果在实际施工中遭遇锤头掉落的现象，则需要现场有经验的技术工人用自制的打捞钩打捞，在打捞钩使用前必须仔细检查是否有尖锐突起或者尖利面，以免在打捞时对安全绳造成破坏，造成不可挽回的损失。
（2）视觉模拟评分[4](visual analogue score，VAS)。0 分：无痛；3 分以下：表示有轻微的疼痛，能忍受；4-6 分：疼痛明显并影响睡眠；7-10 分：疼痛剧烈，疼痛难以忍受。
2.2 统计学方法
采用连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，胸及双髂部垫高使腹部悬空。C 臂X 光机透视定位责任病变节段，使得定位针紧贴棘突经皮穿刺至上位椎板下缘，纵向切口长约20mm，逐层切开皮肤、皮下组织，向外弧形切开筋膜，预留3mm 便于术后缝合，手指钝性分离多裂肌，逐级扩张，安置工作通道并向外倾斜15°左右固定于手术床上，连接椎间盘镜系统，电凝止血，咬除椎板部分的1/4 扩大椎板间隙，分离并切除（或部分）黄韧带，显露硬膜囊及神经根，探查神经根及突出椎间盘，再次透视定位责任椎间隙，显露突出椎间盘，选择内上外下切开纤维环约5mm，有限摘除破碎突出的髓核组织，尽可能保留切口两侧完整纤维环，分别用双氧水、碘伏各5ml 冲洗，适量盐水冲洗切口，最终确认突出椎间盘处理结束，神经根减压充分。选用一次性纤维环缝合器，MED 镜下在距纤维环切口尾侧边缘2mm 处刺入，按箭头指示转动旋钮至转不动为止，对齐旋钮上的标志线，确保直针穿刺到位，扣动扳机，回转旋钮至转不动为止，拔出缝合器，线结自动向切口靠拢，使切口锁紧，形成第一缝合结，剪开线尾，再次打结，并用推结器推紧线结，缝线用纤维环专用线剪剪断，缝合完毕。留置负压引流管，逐层缝合切口。
2.3 术后随访
26 例手术顺利完成，手术时间38-68min， 平均46min；出血量50-160ml，平均80ml。术中无神经根损伤、硬膜囊撕裂，术后患者症状及体征均有改善，无切口感染、椎间隙感染等并发症。所有病例分别于1、3、6 个月门诊复查或电话随访，末次随访时按照改良MacNab 疗效评定标准，优16 例，良8例，可2 例，优良率92.3%。
3 讨论
1.4.2 术后处理
比较两组患者的临床疗效、治疗前后神经功能、认知功能、日常生活能力、血清白细胞介素6（IL‐6）、肿瘤坏死因子（TNF‐α）水平变化及不良反应发生情况。采用NIHSS评分评价患者神经功能；轻度：0～15分；中度：16～30分；重度：31～45分［5］；使用简易智能状态检查量表（3MS）评分评价患者的认知功能，满分100分，认知良好80～100分；认知障碍48～79分；认知障碍严重48分以下［6］；采用巴氏指数（Barthel，BI）评价患者的日常生活能力，满分100分，分值越高表示日常生活能力越好［7］。
使用一次性纤维环缝合器需要注意的问题：（1）术中适度增大开窗，便于缝合器的摆放调整；（2）摘除髓核时避免损失切口两侧的纤维环，尽量保留其长度和厚度利于缝合；（3）直针穿刺时缝合器旋钮要旋转到位，标志线对齐，避免打成空结；（4）从纤维环切口的中1/3 处纵向缝合，避免缝线一侧遗留的纤维环缺损长度较大，残留部分髓核组织再次脱出，导致神经压迫。
机械设计、制造和自动化的发展需要各种系统模式的共同发展。只有这样，才能提高机械设计、制造和自动化的效率和质量，从而实现设计的进步和效率，使经济效益最大化，有效地降低后期维护的难度。机械设计制造、自动化、模块化的发展是机械制造业未来的发展趋势。生产方式的转变可以使机械生产企业实现模块化。通过模块化的不断改进，可以使企业的生产更加系统化，从而减少企业在生产成本中的资金和材料投资，同时为以后产品的维护提供极大的便利。
总之，MED 镜下腰椎间盘摘除同步行纤维环修复可获得显著的早期临床效果，可即刻修复纤维环裂口，改善腰椎功能，有效降低了腰椎间盘突出的复发率及再次手术的风险，该手术安全、可靠，后期可对中远期疗效及对椎间隙高度、小关节退变及终板退变的影响，是否导致感染的增加进一步随访。
参考文献
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中图分类号：R687.3
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.85.137
本文引用格式：郭守荣，刘国亭，刘丰，等.MED 镜下腰椎间盘切除同步纤维环修复治疗青年人群腰椎间盘突出症的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(85)：210-211.
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