摘要：目的评价以超声乳腺影像报告和数据系统分类(BI-RADS 4类)为基础的乳腺超声培训效果。方法通过对33名本科毕业住院医师进行乳腺超声培训，对比分析实际的BI-RADS 4a、4b及4c类的阳性预测值与第二版BI-RADS词典中的参考范围。结果住院医师对BI-RADS 4a类的诊断水平尚可(阳性预测值稍高于参考范围)，对BI-RADS 4b和4c类的诊断水平好(阳性预测值与参考范围一致)。结论应用BI-RADS分类(4类)这种结构化报告是一种有效的教学工具，而且有利于乳腺超声报告的规范化。
关键词：乳腺超声诊断；乳腺影像报告和数据系统；住院医师；结构化报告
近年来，住院医师规范化培训的带教越来越受到重视。其目的是通过系统规范化学习，全面夯实住院医师的基础理论知识和临床工作技能，使住院医师成为能够胜任临床工作的优秀医师，提升医疗队伍的整体水平[1]。超声医学实践性和专业性强，需要手眼脑并用，因此诊断医师的操作能力和临床知识决定了其诊断水平[2]。
其中乳腺的超声扫查难度较大，漏诊率及误诊率较高。美国放射学会在2003年提出了乳腺超声影像学报告及数据系统 (Breast Imaging Reporting
在葡萄促成栽培的过程中另外一个非常关键的因素就是对于棚内的湿度调控。在进行温度调控的基础上，要注意覆膜之后的棚内湿度，高温干燥的环境对于葡萄的促成是非常不利的，为了避免这种情况，需要在覆膜后在每天的上午或者下午进行一次浇灌，尽量保证每天的早晨在棚内会出现水雾。这样可以更好的保证葡萄的萌芽率，从而促进葡萄开花结果并提升葡萄对于病害的抗性，更好的达成葡萄促成栽培的目的。
and Data System，BI-RADS)，后经修改并于2013年提出第二版，其目的是为了规范乳腺超声报告，为乳腺超声诊断提供统一描述、报告及教学用语，利于影像医师与临床医师对乳腺肿物风险分层评估的沟通[3]。本研究将超声BI-RADS分类引入住院医师规范化培训体系中，其中BI-RADS 4类的亚类分类最难，所以本研究评价BI-RADS 4类的亚类分类的培训效果。
1材料与方法
1.1研究对象
选取2012-2016年本科毕业后到北京大学第三医院基地轮转第3年的超声科住院医师，共33人，其中男性3人，女性30人。
1.2.4 分析误诊报告:安排每星期1次误诊病例汇报。由高年资主治医师或副主任医师点评。
1.2具体培训内容
乳腺的超声诊断难度较大，尤其是对于初学者，主要的难点在于：1)乳腺病变需要观察的征象多，在检查时容易遗漏部分征象；2)乳腺的良恶性病变的超声表现有一定的重叠，经验不足的初学者容易误诊。
33名住院医师在此期间共诊断438例BI-RADS 4亚类患者，其中BI-RADS 4a类的患者250例，BI-RADS 4b类的患者111例，BI-RADS 4c类的患者77例。各亚类的阳性预测值与参考范围的比较(表2)。BI-RADS 4a类的阳性预测值稍高于参考范围，说明住院医师对BI-RADS 4a类的诊断水平尚可。BI-RADS 4b和4c类的阳性预测值与参考范围一致，说明住院医师对BI-RADS 4b和4c类的诊断水平好。
以病理结果为金标准，计算BI-RADS 4a，4b及4c类的阳性预测值和其95%的置信区间，然后将各亚类的95%的置信区间与美国放射学会2013年发表的第二版BI-RADS词典中的参考范围进行比较。
大赵像一个充了电的话匣子就等林蓝按“开关”呢，他双眼放光、哇啦哇啦说了一大堆，而林蓝也完全被大赵的话题带动了，一会儿觉得客户难缠到变态，一会儿又觉得大赵对工作真是勤恳认真，不由地给他点赞。
1.3培训效果评价
1.2.3 乳腺报告模板的使用:所有医师在之后的乳腺超声检查时使用统一的乳腺报告模板，选择能最佳描述结节主要特征的术语，检查过程中有任何疑问可以直接请当天的会诊医师过来会诊。报告模板根据美国放射学会2013年发表的第二版BI-RADS词典内容制定。最终根据所有的特征给病变进行BI-RADS分类。BI-RADS分类以及处理建议(表1)。
2结果
1.2.2 培训合格标准:之后结合BI-RADS词典的内容共同学习50例典型的乳腺病变超声图像并进行分类(所有病例已有高年资医师讨论的结果)，然后由副主任医师或主任医师分析所有住院医师的结果，对判断错误的病例进行讲解，特别是容易犯错或引起误解的征象重点讲解。之后再对另外50例典型的乳腺病变超声图像进行分类(所有病例已有高年资医师讨论的结果)，准确率达80%以上即为合格。
百年大计，教育为本。如果说要“打开视野看效率”，那么文化教育事业更需如此，教育所产生的效果往往不能在短时间内呈现，而需要长时间的积累和沉淀。
表1 BI-RADS分类以及处理建议
Table 1 Concordance between BI-RADS assessment categories and management recommendations
评估处理方法 恶性可能 0类:评估未完成,需要进行其他影像学检查进一步影像学检查N/A1类:阴性常规筛查基本上0%2类:良性常规筛查基本上0%3类:可能良性短期随访(6个月)或继续监视>0%但≤2%4类:可疑恶性组织病理学诊断>2%但<95% 4a:低度可疑恶性>2%但≤10% 4b:中度可疑恶性>10%但≤50% 4c:高度可疑恶性>50%但<95%5类:高度提示恶性组织病理学诊断≥95%6类:活检证实恶性临床合适时,手术切除N/A
表2 BI-RADS 4亚类的阳性预测值与参考范围的比较
Table 2 Comparison of positive predictive values of US BI-RADS subcategories 4a-4c with theoretical values
BI-RADS分类总数良性恶性阳性预测值/%实际值(95%置信区间)理论值4a2502143614.4(10～19)2～104b111595246.8(38～56)10～504c77 77090.9(84～97)50～95
3讨论
1.2.1 培训时机:住院医师在入科第3年，取得执业医师资格证书后，准备独立进行乳腺超声检查前，进行美国放射学会2013年发表的第二版BI-RADS词典的学习。
超声BI-RADS分类逐渐应用于临床乳腺超声检查，它从肿物的形态、方位、边缘、回声和钙化等方面对肿物进行描述，规范了乳腺超声报告[4]。在住院医师正式上岗检查乳腺超声前，组织住院医师共同学习BI-RADS分类词典和典型的乳腺病变超声图像，并由副主任医师或主任医师分析讲解，可以帮助住院医师更好的理解各种超声表现，减少歧义与误解。住院医师在乳腺超声检查时使用统一的乳腺报告模板，选择能最佳描述结节主要特征的术语，可以帮助住院医师根据模板内容全面地检查病变，并能系统地培养住院医师整合信息的能力，保证重要的信息不被忽视。每星期1次的误诊病例汇报与点评能及时纠正错误，不断提高住院医师的诊断水平。
超声BI-RADS分类将乳腺病变分成7类，其中4类恶性范围较广，而且不如其他类别典型，所以比较难把握。美国放射学会提出的第二版超声BI-RADS将4类分成4a、4b和4c类，但并没有提供明确的分类标准，所以对于经验不足的住院医师来讲，BI-RADS 4类的分类更难。经过培训，住院医师对BI-RADS 4a类的诊断水平尚可，对BI-RADS 4b和4c类的诊断水平好。
综上所述，应用BI-RADS分类(4类)这种结构化报告是一种有效的教学工具，而且有利于乳腺超声报告的规范化。
1.1 一般资料 收集2015年1月至2016年12月河南省肿瘤医院血液科所有初治原发AML住院患者232例，所有患者经细胞形态学、免疫学、遗传学、分子生物学分析，AML诊断和疗效标准参照WHO[2]和张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》[3]，排除骨髓增生异常综合征转化型AML、治疗相关AML及其他类型非原发AML和非初治AML患者，最终选出144例资料完整的AML患者纳入本研究。本研究均获得患者知情同意，并经本院医学伦理委员会批准。
参考文献：
[1] 葛辉玉, 陈文, 苗立英,等. 我院超声专业导师制培养住院医师方法的探讨[J].中华医院管理杂志, 2012,28: 460-462.
[2] 王平, 李凯. 医学影像学专业超声实习带教体会[J].西北医学教育, 2011,19: 413-415.
[3] 何萍, 王金锐, 崔立刚,等. 超声弹性成像对乳腺肿物BI-RADS分类的影响[J].中华超声影像学杂志, 2014,23: 782-785.
[4] Rao AA, Feneis J, Lalonde C, etal. A Pictorial Review of Changes in the BI-RADS Fifth Edition[J]. Radiographics, 2016,36: 623-639.
Investigation of ultrasonic training based on breast imaging reporting and data system (BI-RADS 4)
HE Ping, CHEN Wen*, CUI Li-gang, YANG Ruo-lin
(Department of Ultrasound, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)
Abstract:Objective To assess breast ultrasonic training based on breast imaging reporting and data system (BI-RADS 4). Methods Thirty three undergraduate residents were trained for breast ultrasonic training. The positive predictive values of BI-RADS 4a-4c were compared with theoretical values of the second version of BI-RADS lexicon. Results The level of diagnostic BI-RADS 4a was good (positive predictive value was slightly higher than theoretical values), and the level of diagnostic BI-RADS 4b-4c was excellent (positive predictive values were both in accordance with the corresponding theoretical values). Conclusions A structured report as BI-RADS can be an effective educational tool, and in favor of standardizing breast imaging reports.
Keywords: breast ultrasound diagnosis; breast imaging reporting and data system; resident; structured report
中图分类号：G456
文献标志码：A
收稿日期：2018-07-12
修回日期：2018-10-30
*通信作者(corresponding author)：wendy7989@sina.com
文章编号：1001-6325(2019)08-1221-03
标签：超声论文; 乳腺论文; 医师论文; 报告论文; 阳性论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《基础医学与临床》2019年第8期论文; 北京大学第三医院超声诊断科论文;