徐士荣(黑龙江省巴彦县第一人民医院151800)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0350-02
【关键词】泌尿系统结石外科护理
泌尿系结石是最常见的泌尿外科疾病之一，男性多于女性，两者约为3：1。形成机制未完全阐明，有多种学说，复发率高。没有十分理想的预防方法。尿石症发病有地区性，在我国多见于长江以南，北方相对少见。近30年来，我国上尿路(肾、输尿管)结石发病率明显提高，下尿路(膀胱)结石日趋少见。膀胱结石中，原发性结石明显少于继发性结石。近10年来，尿路结石的治疗方法有了迅速的发展，90％左右的尿路结石可不再采用传统的开放手术治疗。
肾及输尿管结石
【临床表现】
疼痛
肾及输尿管结石主要症状是疼痛和血尿。钝痛是较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水所致。绞痛则为较小结石在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛所致。典型的肾绞痛常突然发作，如刀割样，沿输尿管向下腹部、外阴部和腹内侧放射，有时伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉弱而快、血压下降等。输尿管末端结石可引起尿频、尿急、排尿终末疼痛和里急后重。这是因为输尿管末端肌肉与膀胱三角区的肌肉相连，并直至后尿道。
血尿
痛后出现血尿，出血的多少与损伤程度有关，一般多为显微镜下血尿，也可为肉眼血尿，是由于结石损伤肾和输尿管黏膜所致。
脓尿
肾及输尿管结石并发感染时，尿中有脓细胞，可有尿频、尿急等症状，还可有发热、畏寒等全身症状。
其他
结石梗阻引起肾积水，检查时能扪及肿块，也可引起肾功能不全，甚至无尿。
【诊断要点】
临床表现
有典型的肾绞痛、疼痛后出现血尿、尿路结石可以初步诊断。
实验室检查
1.尿常规检查可有显微镜下血尿，伴有感染时有脓尿。
2.尿细菌培养判定有无感染。
3.酌情测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸和蛋白及24h尿的钙、尿酸、肌酐、草酸含量；了解代谢状况，应判明有无内分泌紊乱，是否存在高血钙、高血尿酸、低血磷、高尿钙、高尿酸等，必要时作钙负荷试验。
4.肾功能测定。
影像学检查
1.泌尿系X射线平片95％以上的结石能在平片中发现，应作正、侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。
2.排泄性尿路造影可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X射线的尿酸结石可表现为充盈缺损，对治疗方法的选择有帮助。
3.B超检查能发现平片不能显示的小结石和透X射线的结石。亦能显示肾结构改变及肾积水等。
4.CT能显示平片、排泄性尿路造影和B超检查不能发现的或较小的输尿管中、下段结石。
5.逆行肾盂造影仅适用于其他方法不能确定时。
输尿管肾镜检查
当平片未显示结石时，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确定诊断时，作此项检查能明确诊断并进行治疗。
【治疗原则】
根据结石大小、数目、位置、肾功能和全身情况，有无确定病因、有无代谢异常、有无梗阻和感染确定治疗方案。
非手术治疗
结石直径小于0.6cm，光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先采用非手术治疗。直径小于0.4cm，光滑的结石90％能自行排出，若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。
1.大量饮水稀释尿液，减少晶体沉积，且起内冲洗作用。
2.适当运动作跳跃运动，可促进排石。肾下极结石用体位拍击方法，有利于结石排出。
3.饮食调节根据结石性质，适当地调节饮食习惯，减少结石形成，利于排石。
4.调节尿pH口服枸橼酸钾，重碳酸钠等以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有意义。口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。
5.控制感染伴感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗生素。
6.肾绞痛的治疗解痉、止痛、镇静。
7.中西医结合治疗中西药解痉、止痛、利尿，也可用针灸。常用的穴位有肾俞、膀胱俞、三阴交等。常用的中药有金钱草、石苇、滑石、车前子、鸡内金等。
8.根据结石的成分对症用药纯尿酸结石，碱化尿液，调节饮食及口服别嘌呤醇有治疗作用。纯胱氨酸结石可以碱化尿液使pH>7.8，D-青霉胺、α-疏丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。感染性结石，控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大的作用。
体外震波碎石术(ESWL)
安全、有效。通过X射线、B型超声等对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。
手术治疗
根据结石的部位选择合适的术式，如输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、膀胱切开取石术等。
内窥镜治疗
1.输尿管肾镜取石术和碎石术适用于中下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL治疗者。
2.经皮肾镜取石或碎石术经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放人肾镜，于直视下取石、碎石，适用于直径>2cm的肾盂结石及肾下盏结石。
膀胱结石
易发生于10岁以下的男孩或并发于有前列腺增生症的老年人。
【临床表现】
主要是膀胱刺激症状，如尿急、尿频、排尿终末疼痛。最典型的特征是排尿时尿流突然中断，并伴剧痛，放射至会阴或阴茎头部，改变体位后又能继续排尿。病人往往在排尿困难时用手牵拉阴茎。少数有血尿。
【诊断要点】
典型病史和临床表现；X射线拍片可以确诊；膀胱镜检查可以了解结石数目、大小和膀胱内病变情况。
【处理原则】
较小结石的患者，多饮水，服中药促进排石；直径2cm左右的结石经膀胱镜、液电效应、超声、激光碎石等得以排出；巨大结石宜采用耻骨上膀胱切开取石术，并根据情况作膀胱造瘘术。
【护理诊断目录】
相关护理计划。
1.疼痛(肾绞痛)。
2.血尿。
3.有心输出量减少的危险。
4.排尿形态异常、排尿困难、尿潴留、膀胱刺激征。
5.有引流效能降低的危险。
6.有感染的危险。
【健康指导】
1.经常向病人宣传卫生知识，使病人了解患尿石症的病因，病理，症状及预防知识。加强病人康复信心。
2.向病人讲述饮水、饮食注意事项，适当体育活动的重要意义，争取病人从生活细节中防病治疗以及定期复查，防止结石复发。
3.宣传体外震波碎石的原理，避免碎石时声波等刺激而引起循环系统的改变。
4.宣传震波碎石后可有绞痛，血尿等反应，以及术后多饮水和活动的重要性。震波碎石术后，半个月复查腹部平片，以观察碎石排出情况。必要时重复碎石。
5.对手术病人讲解手术的目的、术式、病人放置引流管、卧床、活动、血尿等知识。
参考文献
[1]刘翠萍,王春菊.经尿道输尿管镜气压弹道碎石术的围手术期护理[J];齐鲁护理杂志;2005年02期.
[2]杨学会,史殿风.泌尿系结石患者健康教育体会[J];齐鲁护理杂志;2005年10期.
[3]赵秀华,孙萍.输尿管镜气压弹道碎石术的围手术期护理[J];齐鲁护理杂志;2005年17期.