广西中医药大学一附院眼科广西南宁530023
摘要:高度近视眼，尤其是病理性近视，是一种较为常见眼部疾患，通常对视功能造成严重威胁，此类患者白内障发病率明显高于一般人群。随着超声乳化术在国内逐渐普及，其对高度近视并发性白内障的治疗已广泛应用，医生和患者对术后疗效的期望已不满足于单纯解决晶状体混浊的问题，如何让患者得到理想的术后屈光状态，亦是大家关注的热点和手术的难点之一。因此，了解超声乳化术治疗高度近视并发性白内障术后屈光状态影响因素是十分必要的。
关键词：白内障屈光近视
1眼球生物学测量
1.1角膜
角膜屈光度占眼球屈光的75%，临床上测量角膜屈光度的普遍方法为角膜曲率计和角膜地形图，先计算角膜曲率，再转换成角膜屈光力K值。有研究表明：角膜地形图和角膜曲率计定期校准可保证其测量准确性，此外，部分患者测量前会佩戴角膜接触镜，可影响测量结果的准确度，因此检查前应停止佩戴角膜接触镜至少2周以上[1]。
Olsen[2]研究报道：8%的白内障术后屈光误差是由角膜散光引起。Heidary[3]研究表明，严重的高度近视常伴较大角膜散光度，且近视的程度与角膜散光度呈正相关。高度近视合并白内障术后角膜散光来源包括原有的角膜散光和术源性角膜散光，影响术源性角膜散光大小的因素包括切口大小、位置及是否缝合切口等。已有研究表明[4]：目前临床上超声乳化术3.2mm的颞侧角膜缘透明切口可产生约0.30D的术源性角膜散光，术中采用角膜缘松解切口和植入ToricIOL可矫正一部分散光。
1.2前房深度
前房深度指的是角膜前表面中央至晶状体前表面的距离，近视眼的前房深度比正视眼的要深。由于高度近视合并白内障时前房深度受晶状体厚度影响，个体差异大，且对术后屈光误差影响小，临床意义有限[5]。
1.3眼轴
眼轴长度测量是IOL度数计算的一个重要部分，54%的白内障术后屈光误差是由眼轴长度测量错误引起[2]。高度近视并发性白内障有着特殊的眼球结构，眼轴长且通常伴有后巩膜葡萄肿。戴錦辉[6]研究表明：IOL公式和眼轴长度测量产生的误差是高度近视合并白内障术后屈光误差产生的主要原因，眼轴长度越长，眼轴长度测量结果误差越大，IOL公式计算产生的误差也就越大。
目前临床上常用的眼轴测量方法是A超和光学相干生物测量仪（IOLMaster）测量，A超有接触式A超和浸润式A超。汤欣[7]研究认为：高度近视合并白内障患眼常常伴有后巩膜葡萄肿，引起黄斑不在正常位置，A超测量眼轴长度可能会失准，引起术后屈光误差。Parikshit[8]认为：A超在测量高度近视眼轴长度和IOL度数时可能会产生较大的误差，所以眼科医生应注意重复测量角膜散光度和眼轴长度。IOLMaster测量眼轴长度是测量视轴区角膜前表面顶点到视网膜色素上皮层的距离，精确性很高，尤其是在长眼轴的情况下优势较A超更为明显。Shira等学者[9]认为，IOLMaster测量眼轴长度方便、精准度高且可重复性好，精确度和分辨率是A超的10倍以上。孙靖等[10]学者研究表明：与A超相比，I0LMaster测量高度近视合并白内障患眼生物学的精确度方面具有一定优势。John[11]研究亦认为IOLMaster对白内障术后屈光度的预测比超声更为精确。不过，对致密白内障、检查时不合作如眨眼或无法固视的患者，IOLMaste无法测量，此时应选择A超检查。
2IOL计算公式
高度近视眼白内障术前选择IOL计算公式对减少术后屈光误差也非常重要，在此方面，很多学者进行了相关研究。Ghanem[12]对127只高度近视合并白内障患眼行Phaco联合IOL植入术，并比较SRK-T、Hoffer-Q、Holladay-2和Haigis公式对IOL度数计算的准确性，认为Haigis公式对负度数IOL计算误差最小。Tae等[13]学者对84只高度近视合并白内障患眼行Phaco联合IOL植入术，并用SRK/T公式计算IOL度数，术后70%的患眼达到目标屈光范围，眼轴长度≥31mm的患眼，屈光误差明显增大。王嘉康[14]认为眼轴长度＞25mm时，SRK/T、SRKII和HolladayI3个公式比较，SRK/T公式计算IOL度数有着良好的准确性。Petros[15]等学者研究表明：高度近视合并白内障，眼轴长度＞27mm的情况下用SRK/T公式计算IOL度数，发现术后屈光度偏差40%在±0.25D内，75%在±0.50D内，95%在±1.00D内，因此SRK/T公式用于高度近视眼计算IOL度数是可行的。陈伟[16]评估了Haigis-L和SRK/T两个公式用IOLMaster计算超高度近视眼IOL度数的准确性，术后屈光误差如下：眼轴26~27mm，Haigis-L为(0.64±0.21）D，SRK/T为（0.51±0.32）D；眼轴27.01~28mm，Haigis-L为(0.63±0.42）D，SRK/T为（0.97±0.82）D；眼轴28.01~29mm，Haigis-L为(0.82±0.56）D，SRK/T为（1.54±0.91）D；眼轴29.01~30mm，Haigis-L为(0.90±0.18）D，SRK/T为（2.25±0.91）D；眼轴＞30mm，Haigis-L为(0.95±0.28）D，SRK/T为（2.57±1.03）D。眼轴长度26~27mm的情况下，两个公式比较不具有统计学意义，眼轴＞27mm时，Haigis-L公式计算IOL度数较SRK/T公式准确。
3IOL的选择
3.1BigbagIOL
高度近视眼的囊袋大、悬韧带细长和玻璃体混浊，IOL的选择尤为重要。唐东永[17]研究认为BigbagIOL是为高度近视白内障专门设计的一款IOL，光学部前凹后凸，可以更好地适应高度近视囊袋和稳定眼内结构。
3.2一片式和三片式IOL
Frings[18]和Giacomo[19]均研究认为：三片式IOL与一片式IOL比较，高度轴性近视合并白内障行Phaco联合IOL植入术使用三片式IOL术后屈光误差更小，因三片式IOL能更好地撑开囊袋，防止囊袋收缩，因此IOL不易发生移位。
3.3单焦和多焦点IOL
单焦点IOL只有一个焦点，缺乏调节力，远视力和近视力不可同时兼顾，多焦点IOL用于高度近视白内障眼已有相关研究报道。范梓晰等[20]学者研究表明：高度近视合并白内障术植入AcrySofIQ（非球面单焦点）和AcrySofIQReSTOR（非球面多焦点）两种IOL比较，发现两种IOL远视力和视觉方面无明显差异，但是AcrySofIQReSTOR植入高度近视白内障患眼后拥有更佳的近视力，近距离用眼脱镜率高。Wang[21]也研究表明：和非球面的单焦点IOL比较，高度近视白内障术后植入AcrySofIQReSTOR（多焦点非球面人工晶状体）有着更好的远近视觉质量。
4IOL位置和囊袋因素
IOL的位置和后囊膜形态异常也可引起术后屈光误差，临床上应予以重视。IOL常规是植入囊袋内，若IOL前移或后移则术后可产生屈光意外。Osher[22]研究认为：若白内障术中后囊膜破裂，IOL需植入睫状沟，应根据IOL的屈光度适当减小0.5~1.5D。若IOL未完全植入囊袋内，导致IOL倾斜或偏移。Korynta[23]发现IOL偏移3mm和倾斜12°，术后屈光意外度数达到-7.0D近视和+4.0D散光。值的注意的是，高度近视眼悬韧带细长、后囊袋大且薄弱，IOL易出现倾斜或偏移，甚至后囊破裂及悬韧带断裂，手术操作应轻柔谨慎，由于后囊膜的特殊结构，后囊膜皱褶和后发性白内障也较一般的年龄相关性白内障发生率高。Shah[24]认为后囊膜皱褶对白内障术后屈光状态的影响主要为散光度增大和IOL移位或倾斜，而且还可产生视觉异常。Polak[25]研究认为后囊膜混浊可散射进入眼内的光线，造成术后屈光不正。
5适宜的术后屈光度
在预留术后屈光度数时,应综合考虑患者的生活习惯、术前有无戴镜、职业特点、文化程度等因素，赵云娥[26]等人认为，对高度轴性近视白内障患者,术后宜保留轻度近视,术前戴镜者，保留-3.00D以上的近视为宜；而术前不戴镜者，保留-1.625～-2.875D的近视为宜。TaeYokoi[13]等人研究表明，80%的高度近视白内障病人选择轻度到中度近视作为理想的术后屈光状态，15%的病人选择了正视为理想术后屈光状态，若眼轴长、严重玻璃体混浊及明显后巩膜葡萄肿，预计术后视力恢复差，术后应预留-5.0D左右近视为理想的术后屈光状态，这样病人术后可以借助放大镜获得良好的近视力。
6结语
综上所述，高度近视白内障术后屈光状态的影响因素有很多，包括眼球生物学测量、IOL计算公式的选择、IOL的选择、IOL植入的位置和囊袋情况等多种因素综合影响，术前应根据情况选择适当的方法测量眼球生物学参数和选择IOL计算公式，必要时核查测量结果，术中操作应轻柔，IOL尽可能植入囊袋内，必要时抛光后囊膜，减少后发性白内障和后囊膜皱褶的发生率，一般术后预留适宜的近视，同时也应把病人的用眼习惯等因素考虑在内。
参考文献
1.刘奕志.白内障术后屈光状态的影响因素[J].眼科,2013,22(2).73-76.
2.OlsenT.Sourcesoferrorinintraocularlenspowercalculation[J].CataractRefractSurg，1992，18（2）:125–129.
3.HeidaryG,YingGS,MaguireMG,YoungTL,Theassociationofastigmatismandsphericalrefractiveerrorinahighmyopiacohort[J].OptomVisSci，2005，82(4)：244-247.
4.GrossRH,MillerKM.Cornealastigmatismafterphacoemulsificationandlensimplantationthroughunsuturedscleralandcornealtunnelincisions.[J].AmJOphthalmol,1996,121:57–64.
5.何守志.晶状体病学[M].北京:人民卫生出版社，2014，406.
6.戴锦晖,褚仁远，陆国生.高度轴性近视眼白内障手术屈光误差分析[J].中国实用眼科杂志,1999,17(10):595-597.
7.汤萍，潘永称．高度近视白内障患者人工晶体屈光度数计算公式的选择[J]．中华眼科杂志2003;39(5):290-293.
8.ParikshitG,MarkW.Recognising‘high-risk’eyesbeforecataractsurgery[J].CommunityEyeHealth/InternationalCentreforEyeHealth,2008,21(65):12-14.
9.ShiraS.Simon,YewlinE.Chee,RamezI,etal.AchievingTargetRefractionafterCataractSurgery[J].Ophthalmology,2014,121（2）：440-444.
10.孙靖，梁四妥，田芳，张红.伴后巩膜葡萄肿的高度近视白内障患者人工晶状体屈光度测算[J].中华实验眼科杂志，2013,31（6）：578-581.
11.JohnLanders,MichaelGoggin.ComparisonofrefractiveoutcomesusingimmersionultrasoundbiometryandIOLMasterbiometry.[J].Clinical&ExperimentalOphthalmology,2009,37(6):566–569.
12.GhanemAsaadA,GhanemHosamM.Accuracyofintraocularlenspowercalculationinhighmyopia[J].OmanJournalofOphthalmology,2010,3(3):126-130.
13.TaeYokoi,MukaMoriyama,KengoHayashi,etal.Evaluationofrefractiveerroraftercataractsurgeryinhighlymyopiceyes.[J].InternationalOphthalmology,2013,33(4):343-348.
14.Jia-KangWang,Chao-YuHu,Shu-Wen.Chang.IntraocularlenspowercalculationusingtheIOLMasterandvariousformulasineyeswithlongaxiallength[J].JournalofCataractandRefractiveSurgery,2008，34(2)：262-267.
15.PetrosAristodemou,KnoxCartwright,JohnM,etal.Formulachoice:HofferQ,Holladay1,orSRK/Tandrefractiveoutcomesin8108eyesaftercataractsurgerywithbiometrybypartialcoherenceinterferometry[J].JournalofCataract&RefractiveSurgery,2011,37(1):63–71.
16.陈伟,张广斌,毛祖红.Haigis—L公式计算超长眼轴患者所需人工晶状体屈光度精确性的研究[J].眼外伤职业眼病杂志：附眼科手术,2009,31(10):746-748.
17.唐东永,李霞,梁皓等.应用超声生物显微镜观察Bigbag人工晶状体在高度近视眼囊袋内的稳定性[J].眼科新进展,2013,33(6):542-545.
18.FringsA,SteinbruggerI,WissiakE,VidicB,El-ShabrawiY,ArdjomandN.Refractivepredictabilityandstabilityofthree-pieceversussingle-pieceintraocularlensesinpatientswithhighaxialmyopia[J].Ophthalmologe,2012,109(6):591-594.
19.GiacomoSavini,PieroBarboni,PietroDucoli,etal.Influenceofintraocularlenshapticdesignonrefractiveerror[J].JournalofCataractandRefractiveSurgery,2014,40(9):1473-1478.
20.范梓晰，靳荷，谭少健，梁皓，黄宝宇，李霞.高度近视合并白内障患者植入多焦点人工晶状体的临床研究[J].微创医学，2014,9（1）：4-6.
21.WangQ,ZhaoG,WangQ,JiaW.VisualqualityafterAcrySofIQReSTORintraocularlensimplantationineyeswithhighmyopia[J].EuropeanJournalofOphthalmology,2012,22(2):168-174.
22.OsherRH.Adjustingintraocularlenspowerforsulcusfixation[J].JCataractRefractSurg.2003,29（10）：1913-1917.
23.KoryntaJ,BokJ,CendelinJ..Changesinrefractioninducedbychangeinintraocularlensposition.[J].JRefractCornealSurg,1994,10(5):556-564.
24.ShahGD,VasavadaAR,PraveenMR,etal.Incidenceandinfluenceofposteriorcapsulestriaeonthedevelopmentofposteriorcapsuleopacificationafter1-piecehydrophobicacrylicintraocularlensimplantation.[J].Journalofcataractandrefractivesurgery,2012,38(2):202–207.
25.PolakM,ZarnowskiT,ZagórskiZ..ResultsofNd:YAGlasercapsulotomyinposteriorcapsuleopacification.[J].AnnalesUniversitatisMariaeCurie-Sklodowska.SectioD:Medicina,2002.;57(1):357-363.
26.赵云娥，张亚丽，王勤美，高度轴性近视白内障术后屈光状态与生存质量的关系[J].眼视光学杂志，2008，10（1）：65-68.