李浩铭（黑龙江省森工总医院150040）
【摘要】目的探讨手术治疗膀胱阴道瘘的治疗方法和预防措施。方法通过回顾性分析我院在2011年1月～2012年12月期间收治的54例患者并发膀胱阴道瘘手术治疗的临床资料，总结和分析。结果妇科手术而引起的膀胱阴道瘘疾病的患者43例。54例患者当中6例实施双侧输尿管经皮造瘘术，48例实施修补手术，其中28例实行膀胱修补手术，占58.3%。20例实行经阴道修补手术，占41.7%。结论患者经过妇产治疗手术后所导致的并发膀胱阴道瘘最常见，通过总结让患者了解疾病的发生和预防方法，医师改进手术前后的管理和掌握手术方法可大大提高手术的成功率。
【关键词】手术治疗膀胱阴道瘘临床
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0162-01
女性泌尿生殖瘘(简称尿瘘)系指泌尿道与生殖器官之间形成的异常管道，包括输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘等。其中膀胱阴道瘘，即指膀胱与阴道间有瘘管相通，为最常见的女性泌尿生殖瘘。
1临床资料
1.1一般资料
我院收治的54例患者年龄在22～49岁之间，因发现阴道漏尿而就诊。就诊时间为发现漏尿8d～11年之间。
1.2治疗结果
本资料显示膀胱阴道瘘患者的致病原因主要因妇科手术所致。本组54例均手术治疗,一次修补成功48例,其中经阴道修补20例,经膀胱修补28例,二次修补成功6例,全组均修补成功。
2治疗与方法
2.1手术时机选择①新鲜、清洁的瘘孔应立即修补。②感染、坏死性尿瘘或第一次修补术已失败者，应在3～6个月后再次手术。③放射性损伤所致的尿瘘至少应在1年后检查未见肿瘤复发再手术。④膀胱结核所致的尿瘘，其手术应在抗结核治疗1年后，局部无活动性结核病灶时手术。⑤尿瘘合并妊娠，应待产后月经复潮后行修补术。⑥若膀胱阴道瘘合并有膀胱结石，结石大且嵌入膀胱黏膜内者，则先取结石，3周后再修补瘘孔；结石小未嵌入膀胱黏膜者，则取结石和修补瘘孔可同时进行。⑦对于尚未绝经患者的择期手术，应选择月经干净1周施行手术。⑧有慢性咳嗽者，应于治疗好转后手术，以免影响创口的愈合。
2.2手术途径
手术途径的选择关系到手术野的暴露和手术操作的便利，对能否修复成功至关重要。
2.2.1经阴道途径：适合于中、低位膀胱阴道瘘患者，从阴道能清楚地暴露瘘孔。产伤所致的尿瘘，多以经阴道途径修补为宜[1]。
2.2.2经腹途径：适合于：①瘘孔较大、部位较高的瘘。②经阴道反复修复失败者。③阴道瘢痕严重、阴道扩张不良者。
2.2.3根据具体情况经腹途径又进一步分为：①经腹膜外膀胱内：用于瘘孔接近输尿管开口或合并膀胱结石者。②经腹膜外膀胱外：用于单纯高位膀胱阴道瘘。③经腹膜内膀胱内：用于有广泛粘连不易分离者。④经腹膜内膀胱外：用于高位瘘孔、周围瘢痕严重者。
2.2.4经腹经阴道联合途径：适合于阴道扩张不良，瘘孔部位高，单纯经阴道路径显露不佳的膀胱阴道瘘患者[1]。
3手术重点
3.1充分游离瘘孔周围组织：是修补手术成功与否的关键。经阴道修补手术有两种分离瘘孔的方法：①离心分离法：距瘘孔缘2～3mm作环形切口，向外锐性游离阴道黏膜约2cm，使膀胱壁松解，此法适合于中、小瘘孔。②向心分离法：在距瘘孔外2cm处作切口，向瘘孔分离至剩余2～4mm，此法适用于复杂尿瘘。离心和向心法联合使用特别适用于巨大膀胱阴道瘘。分离阴道黏膜应充分，以保证膀胱及阴道修补后无张力。如果瘘孔靠近宫颈或耻骨，可分离部分宫颈上皮和骨膜，分离创面时应按解剖层次进行，以免出血，也可向膀胱阴道间隙注入液体，以减少渗血，便于分离间隙[1]。
3.2阴道瘢痕切除：对阴道瘢痕严重，妨碍瘘孔暴露和愈合者，应予以切除，瘘孔边缘不必修剪；对瘢痕较小，不影响瘘孔愈合者，可不切除瘢痕，以免将瘘孔扩大，但瘘孔边缘可以修剪，以便形成新鲜创面有利于愈合。
3.3组织缝合：各层组织分层无张力缝合，一般为三层缝合，即膀胱黏膜、膀胱外面筋膜及阴道黏膜，各层尽可能在互相垂直的方向缝合，避免缝合线重叠[2]。缝合阴道黏膜、膀胱黏膜时创缘对齐，避免内翻。缝合材料宜采用刺激少及易吸收者，最好用人工合成可吸收的无损伤缝线。缝针的间距不能太稀也不能太密，针尖不要穿通黏膜，避免膀胱壁与阴道黏膜之间留有死腔。第一层修补后需用亚甲蓝作漏水试验，证实不漏后方可缝合第二层。
3.4辅助手术的选用：对于一些复杂的尿瘘，有时需进行辅助手术方能保证手术的成功。辅助手术有两类：其一是扩大手术视野、便于暴露瘘孔的手术，如会阴侧斜切开术、耻骨联合切除术或耻骨支开窗术等；另一类是自体或异位组织替代、填充、加固缺损的手术。自体带蒂组织有：阴道壁、宫颈、大或小阴唇皮肤、股部皮肤、股薄肌、腹直肌前鞘、腹膜、大网膜、膀胱自体移植等，根据瘘孔的部位和性质酌情选用。异体组织已不常用。
参考文献
[1]南京市卫生局.医药科技进展要览.中国医药科技出版社,1993:396-397,403-404.
[2]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:121-132.