黄晓平朱银华（南京医科大学附属无锡市妇幼保健院江苏南京214002）
【摘要】目的：观察瑞芬太尼自控式分娩镇痛的效果。方法：200例阴道分娩产妇随机分为观察组和对照组，每组100例，观察组应用瑞芬太尼自控式静脉用药进行分娩镇痛，对照组产程中不使用任何镇痛药物。观察并比较两组病人疼痛情况、术中出血量、产程时间和新生儿窒息情况。结果:观察组镇痛效果明显优于对照组（P＜0.05），观察组第二产程和总产程短于对照组（P＜0.05）；第一产程、产后出血量和新生儿窒息情况两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:瑞芬太尼自控式静脉麻醉分娩镇痛效果明显。
【关键词】瑞芬太尼；自控式镇痛；镇痛分娩
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）10-0078-02
产程镇痛可以真正提高母婴健康和安全，是每一位产妇的合法权利，是社会文明程度的标志之一。目前，镇痛分娩的方法很多，包括哌替啶镇痛、放松疗法、水浴、香料按摩、氧化亚氮镇痛、硬膜外分娩镇痛等，但因疗效不确定、副反应大、并发症多或产妇不适用而很少在临床推广使用。其中阿片类药物哌替啶用于分娩镇痛，可使胎儿呼吸抑制延长，产妇注射时机难以把握，因而近年来哌替啶用于分娩镇痛已有争议。放松疗法、水浴、香料按摩等，因疗效欠佳很少使用。氧化亚氮镇痛可使产妇恶心、呕吐发生率增高，因而是一种不完善的镇痛方法；加之由于在一些地区长期使用而无废气清除设施，其排放会引起“温室效应”，因此减少氧化亚氮使用的呼声越来越高。目前，无痛分娩主要是硬膜外麻醉分娩镇痛，然而50%以上的病人因椎管麻醉风险不愿意用或由椎管麻醉禁忌不适合用,且由于易引起宫缩乏力和产程延长［1］，而未成为真正意义上的“金标准”，因此有必要寻找一种硬膜外麻醉分娩镇痛的替代疗法。瑞芬太尼在产科分娩镇痛中具有独特的优越作用。2009年11月-2010年8月我院产科应用瑞芬太尼自控式静脉用药进行分娩镇痛，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:2009年11月-2010年8月我院收住顺娩初产妇200例，年龄18岁～38岁；孕次1次～5次；孕周37周～41+6周；均为单胎头位枕先露，无明显头盆不称及产科禁忌证。将采取瑞芬太尼静脉镇痛分娩产妇设为观察组和采取其他非麻醉镇痛分娩产妇设为对照组，每组100例。两组年龄、孕周、孕次等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法：对照组产程中不使用任何镇痛药物。观察组由专业麻醉师应用瑞芬太尼自控式静脉用药进行分娩镇痛，产妇产程固定由专业助产医师观察护理，瑞芬太尼自控式静脉用药时由专业麻醉师负责监护。观察并比较两组病人疼痛情况、术中出血量、产程时间和新生儿窒息情况。
1.2.1瑞芬太尼自控式镇痛方法:先建立静脉通道，潜伏期宫口开至1.5-2cm时开始用药；瑞芬太尼1μg/kg，用生理盐水稀释至10μg/mL，注入自控镇痛泵内，瑞芬太尼35μg～75μg，锁定时间2min［1］，由产妇在宫缩前自行按压自控开关。
1.2.2观察指标及标准:①镇痛效果：Ⅰ级为表情自如，无肢体动作；Ⅱ级为表情痛苦，肢体欲动；Ⅲ级为痛苦明显、呻吟、躁动、甚至大哭大闹。②产后出血量：为接血器内血液及称重法和面积法算出出血量之和。③新生儿窒息情况：采用Apgar评分，正常新生儿为8分～10分，轻度窒息为4分～7分，重度窒息为0分～3分。④产程：第一产程为规律宫缩至宫口开全，第二产程为宫口开全至胎儿娩出，活跃期为宫口开3cm至宫口开全时间。
1.2.3统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为具有统计学意义。
2结果
见表1、表2。
表1两组病人疼痛和产后出血量比较
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3.1心理护理：医护人员应态度和蔼，并有足够的耐心，告知产妇分娩过程，可能产生疼痛的原因，疼痛出现的时间及持续时间，让其有充分的思想准备，增加自信心和自控力，告知所用药的主要作用和自控方法。同时，让产妇充分认识到无痛分娩并非绝对不疼，而只是减轻疼痛。
3.2专人监护：整个无痛过程中有麻醉师和助产医师、护士同时全程监护。①观察产妇的血压、呼吸、脉搏，如有异常，立即采取措施。②严密观察胎心率，每30min听胎心率1次，有条件者给予胎儿连续监护。如有胎心变化立即汇报，立即处理。③严密观察宫缩情况，如有宫缩乏力，则及时予以人工破膜或予缩宫素静脉输注催产。④用药时注意药物剂量、浓度和时间的调整，用药后观察产妇及胎儿对药物的反应。
3.3持续或间断吸氧：如有胎心减慢或血氧饱和度下降，予以氧流量1L/min～2L/min，持续或间断吸氧，直到胎儿娩出。
3.4配合其他镇痛方法：可配合其他镇痛方法，包括暗示、散步、转移方法，可用音乐、图片、谈话等方法来转移产妇对疼痛的注意力，也可用按摩、热敷等方法。
3.5其他：①补充液体和热量，麻醉药能减弱胃肠功能，应给予营养丰富、清淡易消化的食物，多喝水以适应分娩时的体力消耗；②麻醉后鼓励并协助产妇每2h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩和胎头下降，必要时给予导尿；③第二产程指导产妇正确使用腹压，指导产妇进行吸气、呼气、屏气等动作，以防止第二产程延长，必要时终止镇痛分娩；④做好新生儿复苏抢救的药品和物品准备工作。
4讨论
分娩疼痛主要是由宫缩引起，并随着产程的进展而逐渐增强,产妇在分娩过程可产生剧烈疼痛和恐惧不安，并由此引起一系列神经内分泌反应，增加母体血中的儿茶酚胺浓度，儿茶酚胺的增加可给母体及胎儿造成不利影响；对母体可造成高血压等并发症，母体儿茶酚胺浓度增高时可直接导致子宫血流量减少，有可能造成胎儿缺氧甚至宫内窒息。Regina等还发现肾上腺素过高可降低子宫收缩，从而影响产力。由于生理、心理和社会方面的原因，部分产妇由于不能耐受分娩疼痛并由此导致难产。因此，恰当的分娩镇痛不仅可以消除产妇的痛苦，还可以明显减轻应激反应，对母儿均十分有利。本研究显示，瑞芬太尼自控式分娩镇痛效果明显。根据我们的临床经验，在正规宫缩出现时，即开始使用。用药后5min内，病人的疼痛评分下降5分～7分，达到镇痛标准。不影响新生儿评分，在应用瑞芬太尼分娩的100例新生儿中，有98例出生评分在9分以上，2例评分在5分～7分，该2例新生儿是产科因素造成的新生儿窒息所致。镇痛时，病人可以自由行走，而且可以根据宫缩情况自行控制用药量，经阴道分娩的产妇乐于接受此镇痛方法。对疲劳、情绪紧张的分娩产妇，运用该镇痛方法后，明显缩短第一产程；由于瑞芬太尼阻断感觉神经的同时不影响运动神经，产妇屏气不受影响，故不影响第二产程。其中22例至产前10分钟时终止静脉麻醉镇痛，产妇及新生儿均无异常发生。有硬膜外禁忌证产妇［2］，如重度血小板减少症等，亦可选用瑞芬太尼自控式镇痛分娩，有资料显示，瑞芬太尼35μg～75μg，锁定时间2min；以及瑞芬太尼相对较小剂量20μg，锁定时间3min［3］，均能提供较好的分娩镇痛。瑞芬太尼自控式分娩镇痛的副反应包括过度镇静和血氧饱和度降低，但都是极短暂现象，减少药量后可迅速消失；偶有呕吐、瘙痒、头晕，无肌僵发生［4］。平均瑞芬太尼总用量2241μg，新生儿1min和5min时Apgar评分分别为8分和9分，无需纳洛酮建立呼吸。本组2例出现胎儿心率降低，但在娩出后即刻恢复正常。
总之，瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂，起效迅速、作用时间短、消除快。镇痛效果确切，病人感觉良好。不增加产后出血量和新生儿窒息率，新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有新生儿5min时Apgar评分均大于7分。在备有氧气和呼吸控制设备基础上，在专业麻醉师和产科医生的共同监护下，瑞芬太尼用于镇痛分娩是安全有效和可行的。
参考文献
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