摘要：随着医疗改革事业的发展，医患关系也呈现出空前的紧张状态，暴力伤医事件频繁发生，使我们不得不重视医患纠纷的问题。其中，护理差错这一重要原因不容小觑，如何防范护理差错的发生，正确处理及有效防范医疗纠纷是本文主要探讨的。本文通过与国外先进管理路径相比较，并剖析引起医患纠纷的护理差错类型、主要原因及相关因素，并针对主要原因进行护理管理及临床工作的路径选择，对加强护理管理及预防医患纠纷的发生有重要的现实指导意义。
关键词：护理差错；医患纠纷；防范路径
0 引言
随着患者的就医自我保护意识不断增强从而引发的医疗纠纷呈逐年上升的趋势。护理工作是整个医疗行业的重要组成部分，具有环节多、范围广、操作具体等特点，因而发生差错事故的机率较大，护理人员稍不留意或违反操作规程就会导致护理差错的发生，造成病人的不满和投诉而引发纠纷[1]。其解决往往需要花费大量的人力、物力，并且还会给医院和医务人员带来不可估量的负面影响[2]。除此之外还会给患者带来不应承担的痛苦，并影响应有的治疗工作进展。本研究通过分析护理差错引起医患纠纷的原因，探讨防范路径，从而对护理差错防微杜渐，从根本原因上加强护理管理。
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1 护理差错引起医患纠纷的现状调查
1.1国内外差错事故引起纠纷的研究背景
所谓护理差错，即在护理工作中，因工作责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术低而发生差错、对患者产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果[3]。
1.2国外护理差错管理体系
国外有关护理差错事故的相关概念中，有医疗不良事件(medical adverse event)的概念：是指非有意的伤害或并发症导致病人出院时的失能(disability)、死亡或住院时间延长, 它是由医疗卫生处置而非病人的疾病过程所导致的[4]。对于事故管理的理论基础，国外大多应用了英国心理学家Reason[5]提出的两种观点,即个人观和系统观。个人观偏向于通过各种惩罚方式对个人进行不同惩罚，以警告众人犯错的后果；而系统观更注重在错误发生后对系统的改进。在实际工作和现实生活中，个人观的弊端在于发生差错后担心其所致的后果和惩罚以致于隐瞒事实，而这一弊端是管理差错事故的最大障碍。
妈坐在医院走廊上哭得快要虚脱，爸咆哮着：“你就是妇人之心！丫头的命比啥都重要！能活着就行！她没人要我们养她！”我在病床上哭成了泪人。
对于护理差错管理事故的实践，如美国、澳大利亚等国家或地区, 已建立了不同类型的医疗不良事件报告机制及临床不良事件报告系统。它包括内部报告和外部报告，外部报告又包括自愿报告与非自愿报告，自愿报告采取匿名形式，对报告人严格保密，甚至对报告人给予鼓励和奖励，这是他们所大力提倡的，在实施报告系统的国家或地区，所通报的医疗不良事件数量都有很大增加[6]。这样使原来人们隐藏不愿为人所知的差错浮出水面，更有利于防范路径的分析和改进。
1.3我国护理差错管理不足之处
与国外渐趋成熟的差错管理相比较，我国的差错事故管理仍存在不足之处，刘义兰、张亮[7]对我国护理差错事故管理的思考中指出，我国对于医疗( 护理) 事故的报告, 仍以2002 年9 月颁布的《医疗事故处理条例》第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主，从规定可以看出，我国护理差错报告仍是非自愿性的。我国在理论指导上大体还处于不重视系统的改进而偏向个人论的层面上。
根据《膝关节功能评价标准》[3]中的相关内容对两组的康复效果进行评估：（1）优：，关节活动度超过100°。（2）良：关节活动度为81°～100°。（3）中：关节活动度为51°～80°。（4）差：关节活动度小于50°。
在质量管理标准中，不同等级医院有发生差错事故的次数规定，这就说明我国质量管体体系注重终末管理而非过程管理，因此大多医院可能会为了达到这一标准,各科室有意减少上报差错次数的情况，造成了对过程管理的欠缺，又从另一方面加重了对差错防范路径选择的阻碍。无论从国际的发展和我国安全管理的要求来讲，建立对不良事件的自愿通报及相关分析机制势在必行[6]。
2 护理差错引起医患纠纷现状分析
通过对文献资料进行搜集以及对真实案例进行回顾性分析两种研究方法进行，其中案例一般资料为内蒙古某三甲医院登记的2015 年1 月至 2018 年12 月四年间出现的护理差错引发医患纠纷的案例，分三大部分进行研究：一是发生护理差错的各类型及频率；二是发生医患纠纷的护士工龄统计；三是差错发生后解决途径研究，从而分析发生差错的主要原因。
2.1发生护理差错各类型及频率
我国对于护理差错管理系统与国外的理论基础和管理实践相比较，存在着诸多不足之处。针对我国所欠缺部分，我国应重视对系统的改进而非对个人的处罚, 建立有效的病人安全事件通报系统是防范护理差错管理改革的方向[7]。首先应该从根本上将个人论转变为系统论，将重点放在对系统的改进上，建立有效的差错通报系统。其次，将差错管理的中心转移到过程控制上而并非终末管理，建立差错自愿报告系统；对于所上报的差错事故，有关部门应多进行分析并究其原因，找到根源所在。
表1 护理差错类型与引发纠纷例数的关系 （n）
类型 差错数 纠纷数 所占比例（%）输入药品用量错误或含有杂质 8 6 75.00使用药品张冠李戴 5 4 80.00医护耦合性差错 6 4 66.67医嘱查对不认真使医嘱遗漏 20 2 10.00护理记录不及时或漏记 31 1 3.22责任心不强致Ⅱ级以上压疮 6 2 33.33口服药发放错误/过期 5 2 40.00深静脉置管维护不当致并发症 4 1 25.00静脉输液方法不当致穿刺多次不成功 10 3 30.00
2.2护士工龄与引发纠纷之间关系
通过对该院发生护理差错频率和出现护理差错的护士工龄进行对比研究，找出护士工龄和护理差错之间的相关性，从而找出护理管理存在的缺陷。
本研究中护士工龄即毕业后工作时间，包括院外基层、社区等工作经验。以 2018 年为例，本院实习护生共发生 10 次护理差错；本院1 年以下新职工共计发生8 次护理差错；1～4 年工龄的护士共计2 次； 11～20 年工龄护士仅发生 1 次；20 年以上工龄护士共计3 次。其中实习护生和1 年以下工龄护士在各工龄护士中发生护理差错所占比例最多，可能与护士工作经验、学历、阅历及素质等因素有关。具体情况见表 2。2.3护理差错发生后解决途径种类
(3)不同油藏的原油组分含量不同，其CO2驱最小混相压力也存在差别，实际油藏的MMP与C2～C6组分具有负相关关系。
表2 2016 年度护士工龄与引发纠纷间的关系 （n）
工龄 发生护理差错例数 引发纠纷占总纠纷比例（%）实习护生 10 43.48 1 年以下 8 34.78 1-4 年 2 8.69 5-10 年 1 4.35 11-20 年 1 4.35 20 年以上 3 13.04
由表1、表2 可以看出，在该院发生的护理差错中，还有很大一部分是由于护理工作人员的专业技术水平较低、对护理常规掌握不熟练以及经验不足等造成的，这一点尤其体现在表2 中，实习护生所致的护理差错占绝大多数比例，比如因静脉输液方法不当多次穿刺不成功。 而5-20 年工龄的护士引起差错数明显少于低年资护士，其原因可参照王素薇所写的有效预防实习护士引发医疗纠纷的探讨[10]中对实习护士发生差错的原因分析：一是实践经验少,操作水平差；二是缺乏沟通技巧,缺少服务意识；三是缺少法律意识。
蒙元时期，各民族互相影响，在人们的名字方面就是如此。有的汉人受蒙古人的影响，取名具有蒙古人的习惯和色彩，赵翼《廿二史札记》卷三○:“元时汉人多有作蒙古名者。”反之，有的蒙古人或其他民族受汉人的影响，也取汉人的姓名。在游牧文化中，牲畜并不低贱，这与汉文化恰恰相反，他们常常以牲畜或动物作为名字，以寄托长辈的某种期许。钱大昕《十驾斋养新录·蒙古语》:
3 护理差错引起医患纠纷成因分析
3.1药品管理疏漏
发生差错后的协商调解方式，可以借鉴李战老师编著的卫生法学[11]中在医疗事故的性质认定以后，医疗单位应本着相互理解的态度，通过充分协商，在双方达成一致意见的基础上妥善解决医疗纠纷。这是处理医疗纠纷的首选方式，只有协商无法解决时，将应用其他处理方式。而在分析案例发现的第三种通过法律途径解决方式，可以通过卫生行政部门裁决和法院判决两种途径处理，其中卫生行政部门应向当地医学会进行技术鉴定后根据结果作出裁决，医患双方应当服从。除此之外，也可向当地人民法院起诉，人民法院将依法进行调节或作出判决。选择正确的医疗纠纷处理方式，可以在发生事故后采取最优的方式化解矛盾，防止事态进一步扩大。
3.2护理质量管理缺位
根据表1 可以看出，各类型护理差错的发生均与护理质量管理缺位有直接或者间接的关系。因调查对象为三甲医院，所招聘护理人员现已均为大专及大专以上学历，本科占绝大多数，基础知识较为扎实，故因护理人学历较低的问题在该医院所致护理差错中关系不大。大多数护理差错发生的根本原因还是在于管理的不到位，例如在差错数中所占比例最大的医嘱查对不认真使医嘱遗漏、护理记录不及时或漏记，一方面可以归因于患者数量庞大，现有的护理人员人力资源不足，工作量巨大冗杂，导致发生差错的几率较大；另一方面可以归因于对护理工作人员监督管理环节薄弱，没有树立良好的工作作风和良好的安全氛围，使得差错的发生有可乘之机。
3.3医护耦合性差错频发
在所研究的案例中，4 年来因医护耦合性差错导致的护理差错共6 例，其中引发纠纷4 例，因此医护耦合性差错也是其中不可或缺的重要的原因之一。所谓医护耦合性差错，意指护理差错与医疗差错有很强的不可分性,有些护理差错的发生正是以医疗失误为诱因的，医护耦合性在护理差错方面的表现,可称为医护耦合性差错[9]。纠其原因，早期的医疗与护理同出一源，护理成为独立体系发展尚不成熟；护士执行医嘱的工作方式均可导致医护耦合性差错的发生。
3.4护理人员沟通意识缺失
4.3.2 规范护理管理规章制度
3.5护理人员专业技术不精
所调查案例中，差错发生后的解决途径大致分为三种：一是差错发生后进行相应的补救措施后未造成严重后果，对患者及上级隐瞒过失；二是发生差错后态度恶劣并未进行赔礼道歉、解释沟通等方式调解，从而引起医患纠纷，后通过补救治疗、减免患者部分费用的方式解决；三是护理差错导致严重后果，损害患者的身心利益，经赔礼道歉患者及家属扔不接受者，上报医院相应部门，请相关部门协助调解赔偿。通过以上解决途径的分析，对我们进行防范路径的选择有着至关重要的意义。
长期以来，大通县农业技术服务体系、信息网络体系不健全，行政推动作用发挥不到位，虽然农业科技应用的宣传力度在不断加大，然而其成效微乎其微，加之农民长期形成的自给自足小农经济的思想严重。大多数农民仍然把马铃薯当作是一种自食自用的粮食作物，缺乏对增产增收潜力的认识，目前，大通县共有农民专业合作经济组织780家，其中：专业合作社480家，家庭农场300家，注册的马铃薯专业合作社只有15家。由此可见，全县马铃薯生产仍然停留在千家万户的粗放式生产模式上，其组织化、机械化、规模化、科技化、产业化程度低下，难以形成稳定的规模化、专业化、产业化的马铃薯生产基地。
4 护理差错引起医患纠纷视角下防范路径设想
4.1借鉴国外先进管理经验
在所调查的2015 年1 月至2018 年12 月期间本院存在护理差错案例共计 96 件；因护理差错引发的医患纠纷25 件。其中发生护理差错数量呈逐年增长趋势，除2016 年外，护理差错与医患纠纷发生数量呈正比，2018 年发生纠纷占护理差错的百分比已达到30.43%，已经超出了平均水平26.04%。在96 例引发医患纠纷的护理差错中，因医嘱查对不认真使医嘱遗漏 20 件；护理记录不及时或漏记 31 件，这两类是护理差错中发生频率最高的，可能与人力资源不足有关。输入药品用量错误或含有杂质 8 件，引起纠纷 6 件；使用药品张冠李戴 5 次，引起纠纷 4 次； 医护藕合性差错6 次，引起纠纷 4 次。这三类差错是所有差错类型中引起纠纷所占比例最大的，但其他差错所致纠纷也不容小觑，具体见表1。
4.2选择正确的差错后处理方式
依照表1,因药物使用管理不当引起的护患纠纷最为突出,如输错药物或输入有杂质液体 8 例, 发生纠纷 7 例, 是引发纠纷的首要因素，分析其主要原因,一是目前大多数病人和家属对医生用药给予极大的关注,医疗体制改革使病人自己负担的医药费用增大，特别是肿瘤化疗药层出不穷, 价格昂贵, 病人又需要长期反复治疗，实际药品的消费超过了病人的心理承受能力, 一旦发生用药差错,即不可避免的发生纠纷[8]。二是护士违反护理操作规程，没有严格执行三查七对，导致药品中含有杂质或含有过期液体。对于出现过期液体或药品中有杂质，究其原因主要是医院的药品管理有疏漏，没有完善有序的系统对药品进行质量管理。
4.3健全规范护理管理规章制度
4.3.1 加强药品流通监管力度
针对护理工作内容琐碎和工作性质特殊的特点，要求对具体护理操作过程严格监管。一方面，完善实施药品的监管渠道，严格对医院的药物流入源进行把控，确保其质量和疗效，根据药品的种类与性质将其进行分类并放置在相应位置并按相应的保管原则保存。使标签规范、完整、清晰。所有药品定点放置、定期清洁和清理，防止积压，保证药物的供应。另一方面，病室可以安排专门人员定期检查，每次检查时全面清点并检查药品的质量，如发现药液质量变化、超出有效期必须立即销毁并报告相关部门，查找原因，因此建立并完善药品管理系统是很有必要的。
从表1 可以看出，因护理人员态度问题所致的医患纠纷占绝对比例，一是工作态度问题，二是沟通态度问题。其中比较典型的有：使用药品张冠李戴，用错药、拔错针，查对工作不严格，不遵守操作规程等，从而导致一些低级错误的发生，如分发口服药时病人不在场，未当面交到病人手中，未强调服药方法注意事项等导致口服药丢失分发错误等情况的发生；静脉注射用药或药量错误、翻身不及时导致患者发生Ⅱ级以上压疮、观察不仔细出现记录错误等，这些均属于工作态度欠佳。另外，一些本可以通过良好沟通而避免的纠纷存在，比如医护耦合性差错、护理记录不当或漏记等并未损害患者利益问题或问题不大的情况因护理工作人员沟通态度问题导致了纠纷的发生。
其主要内容就是结合企业自身的实际发展情况，建立相应的信息数据部门，以此来帮助领导更为便捷、有效的管理企业。也可以说，管理会计一种科学、合理、适应社会发展的一种管理措施，为提升企业的经济效益以及发展力提供强有力的支撑。总的来说，财务会计就是为企业以及与企业存在联系的组织、部门提供相应的数据自信以及财务资料。而管理会计则是以自身的专业性为根据，将企业中的数据信息进行加工处理以及分析，进而制定出科学、专业的财务报表，进而让企业内部管理人员以及领导高层有效了解企业的实际情况，以便于制定出相应的应对措施并加以实施。
加强对护理工作人员工作的监督，树立良好的工作作风，从根源上改变护理人员的工作态度，以高度的责任感和认真的工作态度投身于护理工作，杜绝差错的发生[12]。管理者也应做好自己的工作，合理排班合理授权对于护理工作的开展至关重要。
4.4提高护理人员业务水平
4.4.1 培养护理人员法治观念
在医学生的培养阶段，就应注重对其法律意识和法律知识的培养，医学院校应加强和优化法律课程的设置，强化伦理课程教育，大胆引进前沿的伦理法律问题。医学生临床实践教学过程也是增强法律意识的良好阶段，带教老师在带教过程中可以不定期为学生灌输一些基本法律常识，以适应如今高速发展的医疗卫生体系需要，这样能够使护理人员在实际工作中主动运用法律手段维护护患双方的合法权益，树立良好的行为规范准则，做到有章可循，因此，增强护理人员的法律意识迫在眉睫。
在四川工商学院，德育放在学校的首位。学校采取寝室走访、学生谈话和课堂教学等多方位形式进行德育，培养具有良好德行的当代大学生。
4.4.2 定期组织业务技能培训
护理工作人员对于护理专业技能的掌握程度以及护理常规的熟悉程度在很大程度上决定着护理工作质量。 因此，要注重对护理人员各方面素质的培训，针对学历较低、专业技术水平有限及新招聘的护理人员，尤其是实习护生，应该定期组织相关的业务知识及技能培训，提高业务素质；由业务素质高的护理人员在工作中对业务水平较低的护理人员进行指导，规范护理人员的护理操作；定期举办护理工作经验交流会，促进医院整体护理水平的提高，从源头上减少护理差错的发生。
4.2.3 提升医护人员沟通技巧
对于医护人员来说，面对病人时不可缺少的重要一点是具有良好的语言表达能力，即学会沟通技巧。因此，在医学生培养阶段，除了对其进行专业知识和法律意识的培养之外，还应重视对其沟通能力的培养，通过设置相关课程，采用小组教学模式，设置相关情境对学生针对性地培养。此外，沟通技巧的提升也存在于实习阶段的方方面面，在医学生的临床实习过程当中，各科室可以组织有经验的护理人员进行讲座或经验交流会，对于其临床工作中积累的有利经验传道授业，从而提高护理人员的沟通能力。
5 医护耦合性差错的防范
医护耦合性差错事实上是临床护理工作中客观存在的，我们应该认识到医疗与护理之间的密切关系，想要使差错得到控制，医生和护士的共同努力是不可缺少的。在这里我们仅从护理方面探讨防范路径：首先，要改变护士认为“医嘱错误与护士无关”的错误想法,认识到医护耦合性差错对护理质量的负面影响；其次，加强继续护理教育和职业教育, 提高护士的业务素质和工作责任心,善于发现问题并敢于提出问题，使每个人都积极参与到护理质量管理中去；最后，建立健全医护相互监督和奖惩机制,使医生护士的经济利益与减少差错相联系, 促使大家提出并解决问题，以减少医护耦合性差错的发生。
健康所系，性命相托。总之，护理工作在医疗工作中起到至关重要的作用。护理差错的发生将会大大增加医患纠纷产生的概率，不但给患者带来不应承受的痛苦，也给医院和工作人员带来极大的负面影响，同时还有可能面临追究法律责任的严重后果。因此，要保证护理安全是每一位护理工作人员的目标。鉴于此，在各项护理工作中要始终保持严谨的工作作风和高度的责任感，严格履行各项规章制度，并注重护理人员整体素质的提高，借鉴成熟的护理管理防范差错事故的经验，提高我国管理及事故防范水平，减少护理差错的发生防范医患纠纷势在必行。
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Preventing Path Selection Under the Perspective of Medical Disputes Caused by Nursing Error
MA Yu-xia1, XING Cai-xia2, HUANG Yan-chun2, LI Zhan1
（1.Inner Mongolia Medical University，Hohhot Inner Mongolia； 2. Inner Mongolia People's Hospital,Hohhot Inner Mongolia ）
ABSTRACT: With the development of the current health care reform, the doctor-patient relationship also presents an unprecedented tension, frequent occurrences of violence injury medical problem we have to attach importance to medical disputes. Among them, the nursing error is an important reason to be reckoned with, and how to prevent the occurrence of nursing errors, correct and effective to prevent medical disputes is the article mainly discusses. This article through comparing with the foreign advanced management path, and analyzes nursing error types, the main cause of medical disputes between medical staff and related factors, and the main reason for management and clinical nursing path selection,to strengthen nursing management and prevent the occurrence of medical disputes has important practical significance.
KEY WORDS: Nursing Error； Medical Disputes； Path To Prevent
中图分类号：R47
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.142
本文引用格式：马宇霞,邢彩霞,黄延春,等.护理差错引起医患纠纷视角下的防范路径选择[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):234-236.
标签：差错论文; 纠纷论文; 发生论文; 医患论文; 护士论文; 医药论文; 卫生论文; 临床医学论文; 护理学论文; 《世界最新医学信息文摘》2019年第86期论文; 内蒙古医科大学论文; 内蒙古自治区人民医院论文;