田旭光（四川省中江县中医院四川中江618100）
【中图分类号】R256.34【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)31-0243-01
慢性腹泻，临床上多以腹痛、腹泻、粘液脓血便、反复发作、迁延难愈为特征。其病因现代医学尚未完全明了，一般认为主要与自身免疫和遗传因素有关。中医根据临床特点把它归到“泻痢”、“下痢”、“肠风”、“虚寒痢”、“冷痢”、“久痢”、“休息痢”的范畴。笔者常按以下证型论治，屡屡收到满意的治疗效果。
1脾虚肝旺，肝木克脾型
除共同症状外，尚有肠中漉漉，攻撑作痛，胸胁闷胀，嗳气食少，每因情志变化加剧，舌淡红苔薄白，脉弦。治以调肝理脾，扶土抑木，用痛泻要方加减，以温中运脾，柔肝缓急止痛，清肠解毒止泻。药如陈皮、白芍、防风、白术、乌梅炭、炮姜、黄连、秦皮、马齿苋等。本病之肝旺克脾，切勿过用胆草、栀子之类苦寒泻肝之品。若大便次数多而不爽，臭秽难闻，腹部作胀，后重者，乃脾胃不运，肠中湿热未清，一般不宜止涩，免滞碍气机，闭门留寇，宜少加木香、槟榔以行气导滞；若大便次数多，病程长，无后重者，可加诃子、石榴皮或罂粟壳以涩肠止泻；若大便出血量多，气血亏虚者，可加党参、黄芪、地榆炭、银花炭益气止血。
2脾胃虚寒型
除共同症状外，尚见脘腹喜暖畏寒，稍受凉或稍进凉物饮食即病情加重，下痢稀薄，带有白冻，口淡无味不渴，食少神疲，舌淡苔薄白，脉细弱。治以温中散寒，健脾化湿止泻，用桂附理中汤加味：肉桂、制附片、党参、焦术、干姜、苍术、茯苓、白头翁、乌梅炭等。若气虚者加黄芪、蜜升麻、蜜柴胡；若食少纳差者加砂仁、焦三仙。
3脾虚湿滞，肝脾不和型
除共同症状外，尚有腹胀肠鸣，神疲乏力，纳差，大便不爽，里急后重，脓血夹杂，肛门灼热，苔白腻或黄腻，舌质淡红或暗红，脉细弦，治以舒肝理气，清热化湿，解毒导滞，方用四逆散合芍药汤加减：柴胡，白芍，炒枳壳，葛根，黄连，黄芩，木香，槟榔，白头翁，地榆炭，川楝炭等。若大便不爽，里急后重甚者，加酒军、焦三仙以消积导滞；若脓血重者加秦皮、云南白药。
4脾肾阳虚型
除共同症状外，尚有久泻不止，稀薄滑脱，虚羸少气，倦怠乏力，舌淡苔白，脉细弱无力。治以温补脾肾，收涩固脱。方用连梅理中汤合真人养脏汤加减：党参，白术，炮姜，黄连，乌梅炭，诃子，粟壳，肉豆蔻，木香，制附片，肉桂，白芍，甘草，大枣等。气虚甚者加红参、黄芪、蜜升麻、蜜柴胡；滑脱甚者加赤石脂、禹余粮。
病案举例：廖某，男，54岁，教师，于1988年3月2日初诊。反复腹泻已十余年，近月逐渐加重，曾经某医学院诊断为慢性结肠炎，菌群失调。刻诊：大便稀薄，日五至十行不等，无脓血粘液及里急后重，倦怠乏力，腹隐痛，腰酸肢冷，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。属脾肾阳虚之慢性腹泻，拟温肾暖脾止泻。用连梅附子理中汤合真人养脏汤加减，连服九剂痊愈。
5气阴两虚型
本型病程日久，损伤气阴，除共同症状外，尚有大便干稀交替，便时常带鲜红，苔薄黄花剥少津，脉细。治以建中补虚，益气养阴，方用补中益气汤加减和一贯煎加减：黄芪，白术，沙参，麦冬，五味，当归，川楝炭，蜜升麻，蜜柴胡，白头翁，地榆炭，乌梅炭，白芨，白芍，甘草，云南白药等。
病案举例：陈某，男，76岁，于1988年9月10日初诊。半年前下痢便脓血，经某医院住院治疗后，脓血下痢已止，近两月来，腹泻日二、三次，干稀交替，夹杂粘液，偶有不消化食物，气短，倦怠乏力，纳差，舌红苔花剥少津，脉细无力，属气阴两虚之慢性腹泻，治以健中补虚，益气养阴，用补中益气汤合一贯煎加味，连服十五剂愈。
体会：本病的发生，总以脾胃受损为重点，正如《医宗必读》谓：“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得积，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚。”脾胃虚弱，运化失常，致水反为湿，谷反为滞，精气元气不得输化，乃致污合下降而泻痢作矣。所以，治疗本病，始终要以脾胃为主。根据本虚标实、中寒下热的特点，临床上均有虚实寒热夹杂之象，治法方面，必须寒热并用，补泻兼施，分类论治方可能获得较好的疗效。在治疗过程中，尚需虑及土虚乘木，肝木抑郁，失其疏泄的一面。因而对证属脾虚肝旺者，用补土抑木的痛泻要方加味；脾胃虚寒者用理中汤加味；脾虚湿滞者，用四逆散合芍药汤加减；脾肾阳虚者用连梅理中合真人养脏汤加减；气阴两虚者用补中益气汤合一贯煎加减。总之，意在健中补虚，清热化湿，解毒消瘀，涩肠止泻。在各型中多选用乌梅炭、黄连、炮姜等味，乃据《日华子本草》载：乌梅、炮姜为丸能治休息痢；《圣惠方》载：乌梅、黄连为丸能治天行下痢久不止；《本草纲目》、《肘后方》均单用乌梅涩肠止泻，治久痢不止，肠垢已出者。在各型中适当配合上三味药物治疗久痢不止，反复发作者，可明显增强疗效。
另外，由于本病病程缠绵，愈而复发，发而难愈。为防止病情复发，临床还应注意：节制饮食，讲究卫生。饮食避免过饥过饱，生冷辛辣，宜进食富有营养、低脂、少渣、易消化的食物；在整个治疗过程中要忌大下、忌发汗、忌分利，自始至终要顾护脾胃；病情稳定后，要坚持调理脾胃的治疗，如常服参苓白术散等类药物以巩固疗效。