王志敏（内蒙古乌兰察布医学高等专科学校内蒙古乌兰察布012000）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）8-0053-02
【摘要】糖尿病是代谢紊乱性疾病，是老年泌尿外科患者的常见合并症之一。在围手术期理想地控制血糖，选择有效的抗生素控制感染，改善重要脏器的功能，是确保手术成功的重要环节。
【关键词】老年人糖尿病围手术期
1资料与方法
1.1一般资料2006～2010年我院合并糖尿病的老年泌尿外科患者48例，男42例，女6例；年龄61～85（平均73）岁。泌尿外科原发疾病为肾及输尿管结石12例，膀胱结石7例，前列腺增生15例，肾肿瘤3例，肾盂及输尿管肿瘤4例，膀胱肿瘤6例，肾结核1例。同时合并冠心病、肺心病等心血管疾病9例，脑血栓后遗症5例，肺内感染、阻塞性肺气肿等肺部疾病4例，肾功能不全3例。经相应治疗后病情稳定，均接受手术治疗。
1.2围手术期血糖控制术前连续3d以上检查空腹血浆葡萄糖（FPG）和葡萄糖负荷后2h血糖（2hPG）。术中以输生理盐水和林格液为主，建立胰岛素专用静脉通道，根据血糖监测调节胰岛素用量，使血糖维持在6～10mmol/L。术后禁食期间内两组病人分别给予RI8～10、12～16U加入生理盐水250ml中，每天2次静脉滴注，将血糖控制在7～8mmol/L之间，并每日给予10%葡萄糖液1500ml加RI35～40U，氯化钾4～45g缓慢静脉滴注以补充热量，其他所需液量用平衡盐和林格液补给，直至饮食恢复。病人饮食恢复后改用口服降糖药物，如果FPG＞9mmol/L,给予皮下注射RI8～12U，FPG尽量控制在7～8mmol/L水平。在整个围手术期的治疗过程中都进行血糖和尿糖的监测，根据监测结果随时调整RI用量。
1.3抗生素的选择本组术前、术后48h内分别取清洁中段尿做细菌培养，有发热者做血细菌培养，手术前肺内感染、手术后肺内感染均做痰细菌培养，手术切口感染者做切口脓汁细菌培养；做细菌培养者均做药物敏感试验。根据药敏试验分别静脉给予左氧氟沙星、头孢曲松等抗生素抗感染治疗，严重感染者联合抗生素治疗。对细菌培养阴性的患者，首选左氧氟沙星、甲硝唑等抗生素。
1.4结果本组术前感染全部得到控制。术后发生泌尿系感染9例；术后切口甲级愈合41例，发生切口感染延迟愈合6例，经抗炎并及时清除感染灶和引流后愈合；术后肺部感染2例。术后总感染率35.4%，其中11.3～15.5mmol/L组病人感染率为35.5%，15.2～21.7mmol/L组病人感染率为35.3%（P＞0.05）。11.3～15.5mmol/L组1例因术后发生急性心梗死亡；47例经治疗痊愈出院，治愈率为97.9%。
2讨论
2.1老年糖尿病患者围手术期血糖水平的控制术前一定要连续3d以上检查FPG和2hPG，掌握病人的血糖水平和血糖波动情况。术中必须进行血糖监测，30min测1次血糖，通过胰岛素专用静脉通道调节胰岛素用量，如果手术时间超过2h则给予10%葡萄糖500ml中加入胰岛素10U、10%氯化钾10ml静脉输入，使血糖维持在6～9mmol/L之间；注意防止血糖低于5mmol/L，否则会严重损伤脑组织。术后禁食期间宜采用静脉给药的途径给予胰岛素，以确保安全有效；并补充热量以满足基础代谢的需要和应激状态下的能量消耗。病人饮食恢复后改用胰岛素皮下注射或口服降糖药物。
2.2抗生素的选择国内有研究报道提出糖尿病常用抗感染药物疗效差，特别是与滥用抗生素有关的产ESBLs菌存在，治疗上宜选用左氧氟沙星或β-内酰胺类抗生素+酶抑制剂(棒酸、舒巴坦等)。
2.3老年糖尿病患者手术前后合并症的处理术前应进行全面体检，了解心、肝、肺、肾等主要脏器的功能状态。血压高于160/100mmHg者，应选择合适的降血压药物使血压稳定在一定水平。合并心血管系统疾病者，如心肌供血不足可应用极化液，尽可能改善心功能，将心脏危险指数（CRIS）降至3级以下再施行手术。对于有肺部合并症的病人主要是防治呼吸系统的感染，改善换气，进行呼吸训练改善通气，必要者给予止咳化痰，解痉平喘治疗；第1秒钟最大呼气量（FEV1）＞2L再施行手术。有肾功能不全的病人，应避免使用对肾脏有毒性的药物，通过静脉给予肌苷、低浓度多巴胺增加肾脏供血，最大限度地改善肾功能，24h肌苷廓清率控制在80ml/min以下为宜。近期有脑卒中史者择期手术至少推迟2w，最好6w。术中应常规给病人吸氧以提高手术耐受力，注意控制血压。尽可能采用微创手术，以减轻对病人的创伤。术中、术后严密观察呼吸、血压、脉搏、氧饱和度及心电图的变化，注意掌握输液速度，保持呼吸道通畅，有心、肾功能不全者要注意控制输液量。合并糖尿病的老年泌尿外科患者手术前后发生尿路感染的比率较高，因此一定要加强尿路感染的预防和控制，在使用有效抗生素的同时，尽量缩短尿管留置时间，以减少尿路感染机会。