邱广宜郑燕梅蔡戴群(漳浦县中医院骨伤科363200)
【摘要】目的探讨中药配合应用股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法自2010年1月2012年9月对45例70岁以上高龄股骨粗隆间骨折采用中药配合PFNA治疗，观察手术时间、术中出血量，随访观察骨折愈合时间及关节功能的恢复情况。结果手术时间50～80min，平均60.5min，手术出血量50～120ml，平均85ml。所有病例均获得1年时间的随访，未出现死亡病例，均骨性愈合，愈合时间8～22周，平均14周，均可下地负重行走。疗效按Harris功能评分,优34例,良8例,中3例，总优良率为93.3﹪。结论PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折操作简单，手术时间短，创伤小，术后并发症发生率低，有利于早期骨折愈合及牢靠固定，术前配合中药“消肿活血方”内服，可促进消肿、止痛，术后中药“下肢洗伤方”熏洗患肢膝关节可起到活利关节，增加关节活动度，防止关节僵硬的作用，值得临床推广。
【关键词】中药股骨近端防旋髓内钉股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R243【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）03-0157-02
随着老龄社会的步入和交通事故的不断增加，股骨粗隆间骨折作为临床常见病，其发生率呈日渐上升趋势［1］，非手术治疗卧床时间长易引起褥疮、肺炎、静脉血栓等并发症，死亡率极高，即使骨折愈合多残留髋关节畸形严重影响活动能力［2］。早期手术内固定可减少此类并发症降低死亡率和病残率。目前，以股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗为代表的髓内固定手段和以动力髋螺钉(DHS)治疗为代表的髓外固定手段是治疗股骨粗隆间骨折的主流方法。笔者于2010年1月2012年9月对45例70岁以上高龄股骨粗隆间骨折采用中药配合PFNA治疗，取得满意疗效，现报告如下。
１资料与方法
1.1一般资料本组男19例，女26例，年龄70～87岁，平均77.2岁；左髋21例，右髋24例；致伤原因：跌伤36例，车祸伤9例，均为单侧闭合新鲜骨折。根据Evans股骨粗隆间骨折分型标准分类，Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例，Ⅳ型8例，Ⅴ型5例。其中合并糖尿病11例，高血压，10例，冠心病5例。伤后3～7d手术。
1.2术前准备及治疗患者入院后均行X线片、心电图及重要脏器、双下肢深静脉彩超等检查，评估各脏器功能状况与手术风险，高血压患者血压控制良好，糖尿病患者血糖控制在8mmol/L以内，肺部感染患者肺部感染控制良好，维持体内水电解质平衡，同时请相关科室会诊，包括麻醉科会诊确保手术的安全性。伤后至术前予院内协定方“消肿活血方”口服，每日一剂。
1.3手术方法硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引手术床上，健肢充分外展，患肢内收15°中立位，利于术中PFNA主钉置入。C型臂X线机下闭合复位恢复颈干角和前倾角，对于大小粗隆碎裂骨块不必追求解剖复位。复位满意后，常规消毒铺巾。自大粗隆顶点近端约5cm处作一6cm纵形切口分开臀中肌显露股骨大粗隆顶点，以大粗隆顶点中央为入针点置入导针，C型臂X线机正侧位确定导针位于髓腔内，用工作套筒保护周围组织沿导针插入空心开口钻电动扩大近端髓腔至限深处，选择合适直径和长度的主钉插入髓腔，位置合适后拔出导针，调整瞄准器前倾15°，在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的导针，导针位置良好（正位在股骨颈中下1/3，侧位在股骨头颈中央，远端位于股骨头关节软骨面下5～10mm)，测量所需螺旋刀片的长度，用空心钻头沿导针方向钻透股骨外侧骨皮质。将螺旋刀片锤击至限深处，锁定螺旋刀片用瞄准器旋入，远端交锁螺钉可根据情况选择静力或动力锁定，旋入主钉尾帽。C型臂X线机检查PFNA位置良好后冲洗，于切口内放置一引流管，逐层闭合切口。
1.4术后处理及治疗视引流量差异，于术后24～48h后拔除引流管，术后给予抗感染治疗与营养支持，并注意水电解质与酸碱平衡，做好护理工作。术后第二天开始行患肢膝关节中药熏洗，方选“下肢洗伤方”，熏洗同时加强患肢膝关节主动屈伸锻炼。同时指导患者早期行关节功能锻炼及适当下床活动。术后48h患者可主动或被动行患髋屈伸，收展与内外旋功能锻炼与患肢肌肉等长收缩练习。术后7～10d复查，由X线片结果确定是否允许行下地扶拐负重活动。定期随访，随访结束后评价髋关节功能恢复情况。
2结果
本组病例患者下肢肿胀程度消退明显，均于伤后3～7d手术。手术时间50～80min，平均60.5min，手术出血量50～120ml，平均85ml。术后7d膝关节均可在无痛情况下进行主动屈伸功能锻炼，活动度90°～130°。所有病例均获得1年时间的随访，未出现死亡病例，均骨性愈合，愈合时间8～22周，平均14周，均可下地负重行走。疗效按Harris功能评分,优34例,良8例,中3例，总优良率为93.3﹪。
3讨论
3.1PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中的优点骨质疏松是老年股骨粗隆间骨折的主要原因，骨的质量和强度下降使内固定的锚合力降低，这是内固定失效的主要原因之一，股骨近端的内固定必须具有防止内翻与抗旋转的两种功能[3]。PFNA是新改进的PFN系统，是为治疗不稳定股骨粗隆间骨折而设计的，增加了成角稳定性和抗切出力，可最大限度地保存骨量[4]，具有如下特点：用螺旋刀片锁定技术取代了传统2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力。当打入PFNA螺旋刀片时骨质横切面是四边形骨质隧道而不是螺钉旋入时的圆形骨隧道，不会发生股骨头和股骨颈分离，避免了可能发生的螺钉松动或Z字效应致锁钉退出。其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强[5]。仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈较小的患者。总之，PFNA既保持了AO坚强固定的理念生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现了BO和微创外科的精髓，具有较广泛的手术适应证。
3.2中药在治疗股骨粗隆间骨折中的作用股骨粗隆间骨折属关节外骨折，骨折后患肢存在一定的肿胀度，影响伤后手术时间。消肿活血方由桃仁、红花、当归尾、忍冬藤、牛膝、木瓜、茯苓、木香、炙甘草组成，方中桃仁、红花配伍活血化瘀，当归尾、忍冬藤逐瘀活络，牛膝、木瓜、茯苓引经下行，利水消肿，木香理气，甘草调和诸药，诸药配伍，共同起到了活血化瘀、消肿止痛之作用，对患肢肿胀的消退有一定的作用，从而缩短伤后手术时间。此外，股骨粗隆间骨折后需行患肢皮肤牵引或胫骨结节牵引，牵引后均存在一定程度的膝关节功能障碍，影响术后患者的功能锻炼。下肢洗伤方由海桐皮、五加皮、伸筋草、透骨草、红花、苏木、三棱、莪术、秦艽、木瓜组成，方中透骨草、海桐皮、五加皮具有祛风消肿、舒筋活络、通利关节之功效，红花、三棱、莪术增强祛瘀消肿止痛的作用，木瓜、伸筋草能舒筋止痛，活利关节，纵观全方，舒筋活络，滑利关节，可使术后早期进行膝关节主动屈伸功能锻炼，增加关节活动度，提高术后疗效。
4结论
PFNA内固定有着明显的优势，操作简单，手术时间短，创伤小，术后并发症发生率低，有利于早期骨折愈合及牢靠固定，可最大限度地保存骨量，是治疗高龄股骨粗隆间骨折的理想内固定材料。本研究于术前术后配合中药治疗，对消肿和患肢膝关节屈伸功能锻炼起到了一定的作用，但缺乏对照性研究，有一定的局限性。
参考文献
[1］LeboimeA，ConfavreuxCB，MehsenN，etal．Osteoporosisandmortality［J］．JointBoneSpine，2010，77(Suppl2)：107.
[2］JackmanJM，WatsonJT.Hipfracturesinoldermen［J］.ClinGeriatrMed，2010，26(2):311.
[3］范忠明,曹阳,伍瓒等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):151-153.
[4］MereddyP，KamathS，RamakrishnanM，etal.TheAO/ASIFproximalfemoralnailantirotation(PFNA):anewdesignforthetreatmentofunstableproximalfemoralfractures[J].Injury2009，40(4)：428～432.
[5］黄俊，纪方，曹磊等.DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折.第二军医大学学报，2008，29（10）：1261～1263.