关键词：国有煤炭企业医保制度改革Guaranteesthesystemreformaboutthestate-ownedcoalenterprisemedicinetheponder
GaoShuo
Abstract:Accordingto:GeneralSecretaryHuJintaoinpartys17bigreports“theestablishmentbasichealthsystem,enhancestheentireNationalReconstructionAssociationKanglevel”todoforthecomprehensiveconstructionwelloffsocietysimportanttask.Doeswellthestateownedenterprisemedicalservicesafeguardisguaranteedthestaffliveshappiness,theenterprisehealthydevelopment,theconstructionwelloffsociety'simportantconstituent.Atpresenttheenterprisemedicalservicesystemisfacingmanyquestions,theauthorthroughtoHebeiintheenergyJingxingminingindustrygroupcompanymedicalservicesafeguardconditioninvestigationandstudy,hasexposedthisaspectdeeplevelcontradiction,pointedgavesomeimprovementcomment.
Keywords:ThestateownedcoalenterpriseMedicineguaranteesthesystemReform
【中图分类号】F840.684【文献标识码】A【文章编号】1009-9646(2008)10-0120-02
（按：胡锦涛总书记在党的十七大报告中把“建立基本医疗卫生制度，提高全民建康水平”做为全面建设小康社会的重要任务。搞好国有企业医疗保障是保证职工生活幸福、企业健康发展、建设小康社会的重要组成部分。目前企业医疗制度面临着诸多问题，笔者通过对冀中能源井陉矿业集团公司医疗保障状况的调查研究，揭露了这方面深层次的矛盾，针对性地提出了一些改进意见。）
冀中能源井陉矿业集团公司是河北省省属国有煤炭综合型企业，职工6814人，离退休人员10272人，经营煤炭、焦化、机械制造、化工、水泥等多种产业，所属矿厂单位15个，为独立工矿区。在医疗保障制度上，现在仍实行集团公司统一政策、内部二级单位自筹自报的管理办法。目前，这种管理方式已经越来越运行艰难，亟待进行改进。
1.企业医疗管理的现状及问题
井陉矿业集团公司1997年至今执行原煤炭部《职工医疗保险制度改革试行办法》。其基本规定是建立医疗保险基金，由企业和个人共同交纳。企业按照上年工资总额的7%、离退休人员费用的10%提取，职工按个人工资1%交扣。同时企业按职工45岁以下125元/年；46岁以上230元/年；退休人员240元/年，为职工记入个人医疗账户。职工看病实行先垫付后报销，首先在个人账户的费用报销，之后200元以上起付，分段按比例报销，目前运行情况如下。
1.1筹资情况。井陉矿业集团公司目前医疗统筹范围包括全公司在职职工和离退休人员，按照内部筹资规定，2006年全公司应筹集1500万元。但由于二级单位效益不平衡，每年实际只能筹集700~800万元。
1.2支付情况。由于公司实行二级单位自筹自报办法，各单位效益又很不平衡，医疗费用支付情况就去甚远。15个单位大体可分为三类：5个一类单位效益较好，筹资基本到位，虽然收不抵支，仍可以报销大部分，目前职工医疗费拖欠在1~2年。两个二类单位筹资虽然大部分到位，但支出太大，只能报销一部分，大部分拖欠8~10年以上。截止2006年底两单位拖欠职工医药费就达2000多万元。其余第三类单位几乎没有正常报销过医药费，只在个别大病和特困户职工的求告甚至逼迫下支付一点，面上从未放开报销。
1.3对现状的分析。
1.3.1由于医药费不能及时报销，加上职工和退休人员收入偏低，造成有病不治、大病小治。不少职工患病后不是到企业医院就诊，而是在乡镇药店买点便宜的药品治疗，严重影响了病情的有效治疗和身体康复。
1.3.2经公司相关管理部门对效益较好支付相对及时的2个单位职工医药费用状况测算，近几年离休干部人均医药费1.5万元，退休人员人均3000元，在职职工1000元，按此计算，全公司医药费每年实际发生应在4100万元左右。
以上测算可以看出，退休职工与离休干部在医药费的人均支付上相差5倍，差距的原因主要与待遇有关。离休干部及时实报实销，消除了其后顾之忧。而退休职工医药费不能及时报销且部分自负，不得不自我约束。同时，由于报销不及时，效益较好的单位积压数额较小，而其它单位则数额较大。一、三矿随破产政策2005年集中报销了破产前5~10年积压的全部医药费，总共2000余万元。这一来引起了医药费大幅上升。随后一年中很快发生了医药费2000余万元。比过去多年的总和还多，这种情况发人深思。
1.3.3目前实行的医疗办法，对“一人免费，全家搭车”的现象缺乏监管机制，亲属甚至有医护人员搭车领取药品，冒名就治的现象也时有发生。因为开药不掏钱，有的离休人员及亲属小病大治大养，吃特药洋药，有的甚至转手卖药谋利，这些都加大了医保负担。
1.3.4井陉矿业集团公司如按目前医保办法放开按期及时报销医药费，按近两年支付较及时单位人均报销的平均值计算，全年医药费支出为：
离休干部1.5万元×220人=330万元；
退休人员3000元×10062人=3018万元；
在职职工1000元×6814人=681万元。
以上共计4029万元。
如果按支付最及时单位的数据测算，则要再提高15%，达到4633万元。退休人员医药费在可以及时报销的情况下必然大增，加上其人数众多，翻一番就增加3000万元，使年费用达到7600万元。
如此高额的医疗费用，即使是效益再好的企业也会望而生畏！
分析井陉矿业集团公司以及目前许多国有煤炭企业的职工医疗保障状况，可以得出这样的结论：一是企业特别是老企业医药费支出是个巨大的负担，按目前的内部医保制度企业难以承受。二是由于管理水平、人际关系、权力因素等各种原因，企业内部运行很难实施有效监管，积弊甚多，形成严重损失浪费。三是企业成为市场经济的独立实体以后，经营状况必然会起伏波动甚至破产，内部运行不能保障职工长久稳定的医疗。因此，改进相关管理制度，十分紧迫，势在必行。
2.改进完善企业医保制度的建议
2.1独立工矿企业不能采取自筹自报的内部医疗保障方式，这种方式筹资面窄，约束力差，管理上漏洞多，抗风险能力弱。加入当地矿区或县一级医保体系也不现实，区县往往财政实力簿弱。以井陉矿区为例，矿区参保人数总共还不到井陉矿务局的40%，大企业的加入以大就小甚至会拖垮地方医保，根本解决不了企业的医保问题。因此，大企业在执行医保“属地管理”原则中不宜加入当地区县，应加入所属的市或省一级医保统筹。
2.2企业医保面临的主要矛盾是收不抵支，这个问题是个普遍难题。解决这个问题的症结在于要面对现实，从思想观念上首先应破除企业大包大揽的传统观念。我们主观上想治好所有人的疾病。想给所有人提供最好的医生最高档的药品，但实际上是不可能的。有限财力只能满足一定程度上的治疗，不可能使每个患者都到全国最好的医院不惜一切代价治愈其疾病，只能量力而行。因此，必须实行以收定支、收支平衡的原则，有多少钱治多少病。使医保水平与社会经济发展水平及财政实力相适应。因此，应坚持大病保险一般疾病自负的原则。同时个人负担比例应适当加大，如大病最高负担比例可否达到30%，医保负担70%。即使离休干部这部分特殊群体，是否也应负担一定比例，一方面减轻医保负担，另一方面主要是促进自我约束。同样，关于“军转干”医药费必须优先报销的规定也有失公允，不应政出多门，一部分人的优先必然是其它人的靠后，倒是特困职工应该优先一些。
2.3加强医保工作的监督管理.目前企业医保中存在的问题很多，应建立相应的约束机制，如职工因病需要住院治疗，要求在限定时间内（1~3日）向单位医保机构报告登记备案。费用超过一定限额时及时报告，医保机构人员及时探看落实。对每月医疗费用报销情况张榜公布，接受群众监督，对举报者给以奖励。提高个人对新药特药和带有保健性质药品的负担比例等。努力加强内部监督管理，大力减少损失浪费，使医保资金不受少受损失，保证医保工作正常运转。
2.4实行医药分开，努力控制药价。药品价格过高是制约医保的重要方面。有资料显示，改革20多年来，职工工资收入提高了10~20倍，而医药价格却上升了100~200倍。加上中间环节从中谋利，药品从出厂到用于治疗价格上涨几倍有的甚至十几倍。药品是救命救人之物，医疗事业是社会公益事业，在社会主义制度下更应体现人性化。应该大力降低药品价格，对主要药品应由国家统一定价。企业医疗机构应经常定期公布医药价格，接受监督。在药价监督方式上，应在监察部门设药价监督员牵头负责日常工作，建立以群众监督员（多病者为主体）、纪委监察、工会与行政部门的消协、物价局、新闻媒体相结合的监督网络，有组织有制度地进行监督。要坚持对药品实行定点公开采购，建立比较固定的药品供求渠道，禁止私下交易。加强对药管人员的教育和管理，对药品采购吃回扣受贿现象严厉打击，通报警示。大力表彰廉洁行医管药的人员，弘扬正气，改进医风医德，降低医疗成本，减轻医保负担。
2.5实行综合治理。以药养医这个体制性顽症是造成药价虚高的根源，而政府投入不足也客观上促使医疗机构以药养医。有关资料显示，在大部分发展中国家，医疗卫生总支出中政府支出占的比例在30~60%左右，欧盟美国等发达国家更是高达80~90%。而我国公立医院的支出中，政府支出仅占7%左右。其余则靠医院自筹，医院只好通过提高医疗价格主要靠药品加价来解决。在药品采购使用中，药品价格越高，加收获利的空间就越大，这就刺激医院和医生更愿意用高价药。一位在石家庄市某省级医院当医生的朋友私下说，他的月收入为5000元左右，其中工资为850元，奖金（和医疗收入挂钩）为1000余元，用药提成奖为3000元左右。也就是说大部分的收入来自于用药，这种潜规则在企业医院难免应验。一支青霉素的价格只有0.5元，获利极低，医生便使用疗效接近但价格较高的头孢类药物。一片食母生的价格仅为0.5分，而同类健胃消食片为每片近2角，价格高出30~40倍。在利益的冷落扼杀下，很多疗效较好的传统廉价药品目前在市场上已经难觅其踪。由于价值规律而不是行政手段决定着制药企业的产销行为，所以政府干预药品降价虽有效果，但难以从根本上解决问题。2007年4月9日国家药监局在中央电视台公布的资料说，10年来国家降低药价23次涉及1500种药品。但制药厂把降价药改头换面以新药高价出售，群众感到的仍是药品价格不断攀升。要从根本上解决药价虚高问题，单靠政府降价独木难支，必须综合治理，包括强化政府投入和医药分开。
2.6从分配上入手调整利益关系，营利性和非营利性分开。医疗是社会公益事业，在思想观念上应把社会效益放在第一位，经济效益放在第二位。应把医院利润与医务人员个人收入脱钩，把医院从一味追逐营业利润的经营性质转变到公益服务上来，并把企业医院作为医保定点医院。同时要把医生的个人收入与业务收入脱钩，一个做肿瘤手术的医生治愈一个患者可收入上万元到数万元，而一个牙科医生一般手术的收入只有区区几十元甚至十几元，但医疗事业需要各类专业医务人员，缺一不可。因此，应该保持各类医务人员的收入基本平衡，以保证医疗队伍的整体稳定和各类患者的医疗需求。
2.7加强卫生防病工作。贯彻执行“预防为主、防治结合”的方针。不能等生了病才花费用去治病救人。应加强卫生防病教育，经常对职工进行防病卫生教育和组织医生专家进矿入厂进行专题讲演，特别是常见病、传染病的预防，职业病如煤矿矽肺病等的防治，提高职工的自我保健意识，使广大职工少得疾病。实行定期体检，包括专项体检和全面体检，做到有病早发现，早治疗，降低治疗成本，提高治愈率，长久地保证职工健康。职工群众病少了，医疗支出降低了，就能从根本上保证医保事业的稳定运行。
高烁，河北冀中能源井陉矿业集团建筑工程公司董事长、党委书记。本文来自《中国经济与管理科学》2008年10月第6期金融、投资与保险栏目。