刘刚1吴金海2
（1河南省社旗县人民医院急诊科473300;2河南省南阳市第一人民医院急诊科473010）
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0389-02
【摘要】目的观察急性重症有机磷农药中毒患者使用呼吸机辅助治疗及护理效果的作用；方法对本院收治重度有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹使用呼吸机的102例患者，进行救治及特殊护理效果观察分析；结果呼吸衰竭抢救成功率为96.07%，机械通气前后血气分析具有统计学意义；结论机械通气治疗急性重症有机磷农药中毒所致呼吸衰竭及使用呼吸机时的特殊护理是抢救成功的关键环节。
【关键词】中毒有机磷呼吸衰竭呼吸人工
急性有机磷农药中毒，呼吸麻痹导致呼吸衰竭，是其死亡的主要原因之一，在使用呼吸机的过程中采用不同呼吸模式不但影响其救治效果，而且呼吸机使用过程中的护理也是救治成功的关键。我院与2003年1月至2010年8月间共收治的急性重度有机磷农药中毒患者208例，其中急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹的102例患者，在常规治疗基础上采用了呼吸机辅助呼吸，抢救成功98例，现对使用呼吸机及护理体会报告如下：
1资料与方法
1.1病例选择①患者年龄＜73岁，②既往无肝病，肾功能无异常，③患者出现呼吸肌麻痹，④APACHE-Ⅱ评分≥24分，⑤家属知情并签署同意书。治疗的102例患者中，男性48例，女性64例，年龄20～52岁，平均年龄（33.4±8.9）岁。其中甲拌磷中毒93例，敌敌畏中毒9例；服药剂量在50～450ml，平均（300.8±98.25）ml；中毒致呼吸肌麻痹出现的时间为0.5～76小时，平均（24.3±4.2）小时。急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹标准，参照文献[1]诊断。
1.2治疗
1.2.1监护患者均入EICU,对患者的体温、脉搏、呼吸、血压及末梢氧饱和度的监测，定期测验血胆碱酯酶活力，动脉血气分析，肝、肾功能，依据检测结果判断病情，并调整各监测参数，指导临床用药及护理。
1.2.2综合治疗经反复洗胃，早期大量应用阿托品，后期小量维持“阿托品化”，同时采用“大量、持续应用氯解磷定疗法”[2]及采用营养支持，合理应用抗生素来预防感染等综合治疗。
1.2.3机械通气（MV）实施经口气管插管，必要时实施气管切开术，早期呼吸模式均采用辅助控制（A/C）通气模式，当呼吸功能改善后，改用同步间歇指令性通气（SIMV）+吸气末正压通气(PEEP)。潮气量早期用8-10ml/kg，吸入氧浓度30%-50%，呼吸比为1:1.5-1:2.0，呼吸频率早期为10-16次/min，吸气末正压(PEEP)设置为2-6cmH2O；上机后每半小时测一次动脉血气，依据血气分析结果调整模式及各参数。依据标准[3]撤机。
1.2.4护理急性有机磷农药中毒患者呼吸肌麻痹者，使用机械通气者，护理在采用常规护理之外，增加如下措施：
①反复吸痰，滴液防痰堵：每1-2h吸痰一次，并滴注生理盐水或5%碳酸氢钠溶液2-5ml,稀释痰液，使痰液溶解，防止痰堵。
②观察皮肤干湿度，提供用药依据，防止褥疮发生：配合医生观察患者皮肤干燥程度，以口干舌不燥为标准，为应用抗胆碱药物提供依据，同时嘱予家属配合每半小时翻身拍背一次，防止褥疮发生，同时有利于排痰，防止坠积性肺炎的发生。
③观察呼吸机运行状况，为及早撤机提供依据：经过观察呼吸机使用过程中人机对抗发生的情况、患者意识状态，及早调整呼吸机模式，及早将A/C模式调整至SIMV模式，随时将SIMV模式的频率调至最低，有利于及早撤机。
④体贴入微，心理关怀，减少患者稳定情绪：对于急性有机磷农药中毒患者，大部分使用机械通气，但仍意识清楚，在护理上要体贴入微，进行心理沟通，让患者体会到医护人员带给的温暖，使患者燃起重生的希望，稳定其情绪，从而使其配合治疗。
2结果
本组102例患者，经机械通气、特殊护理治疗，98例恢复自主呼吸，抢救成功，自主呼吸恢复时间为6.8-32.4h,平均（18.3±4.8）h;死亡4例。死于肺部严重感染1例，多器官功能衰竭2例，脑死亡1例，抢救成功率为96.07%。存活98例患者，脱机时间为23-240h（平均90.1±14.4）h,无一例发生气压伤及肺的。
3讨论
急性重症有机磷农药中毒常死于呼吸麻痹，是由于有机磷农药中毒直接或间接地抑制了呼吸中枢，并使呼吸肌上N受体失敏而麻痹[4]在大量持续应用氯解磷定等治疗的基础上，及时有效实施机械通气，加强护理是抢救成功的关键。
3.1呼吸衰竭发生的机制
急性有机磷农药中毒时，毒物对中枢直接发生作用，从而使分布在大脑皮层、间脑、延髓贺脊髓等部位的呼吸中枢受抑制，从而出现中枢性呼吸衰竭，急性有机磷农药中毒时，使支气管痉挛，分泌物增加，甚至出现肺水肿，导致通气功能障碍，同时，有机磷农药中毒直接、间接地损伤呼吸肌[5]造成外周呼吸衰竭。
临床证实呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒的首要因素，使用呼吸机可提高其生存率[6]为复解剂应用并发挥作用赢得时间。
3.2呼吸机应用体会
呼吸机应用应及早应用[3],防止因过度缺氧致脑部不可逆损害。早期使用A/C模式有利于使呼吸肌休息，有利于辅助呼吸顺利完成，有利于保障通气量，当患者自主呼吸功能恢复时，采用SIMV+PEEP，有利于检测呼吸机功能恢复的情况，有利于锻炼呼吸机功能，有利于撤机，有利于呼吸肺泡膨胀，功能残气量升高，有利于氧合，有利于对因肺水肿、局限性肺炎的恢复，使撤机过程更加平稳。
3.3护理体会
有机磷农药中毒患者，在治疗中应用了抗胆碱药物，会造成呼吸道痰液粘稠，已形成痰柱。为防止痰柱发生，造成气道堵塞，反复拍背翻身，有利于痰液排除，应用反复吸痰、滴夜来刺激呼吸功能恢复，减少痰液粘稠度，有利于排痰，并有利于吸引。
患者虽使用呼吸机辅助呼吸，但意识绝大多数是清醒的，护理中必须体贴入微，安慰、开导患者，通过每时每刻患者的活动进行心理沟通，使其放弃死的念头，树立生活的信心，改善医患间治疗不配合的状况，提高治疗效果。
参考文献
[1]何风生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合症”[J].中华劳动卫生职业病杂志.1996.14（5）257-258.
[2]吴金海，郭清晓，赵璟，等.大量持续应用氯解磷定治疗口服剧毒类有机磷杀虫药中毒的临床观察[J].2008.23（2）135-136.
[3]吴金海，郭清晓，赵璟等.机械通气救治急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹63例效果观察[J].现代预防医学，2008，35（14）：2800-2801.
[4]佟飞，田英平，石汉文，等.重用氯磷定对急性有机磷农药中毒中间综合症的防治探讨[J].中国急救医学，2002,22（11）667-668.
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