王继勇（江西省永修县卫生职业技术学校江西九江330304）
【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)31-0045-03
【摘要】内科急腹症严重危害患者的生命，但临床表现是复杂多样，容易误诊，探讨内科急腹症误诊原因和应对措施是为了提高诊断水平，有助于提高内科急腹症的治疗和预后判定，最大的可能挽救患者的生命，提高患者的生存质量。
【关键词】内科急腹症误诊原因应对措施
内科急腹症是指由于多种非外科疾病所引起的，以突发剧烈腹痛为主要症状，并需要急诊处理的一组疾病的泛称，其病因可涉及全身各个系统。内、外科急腹症二者无绝对的界线；只是由于某种疾病，病变的时间、程度、发展阶段的不同，故二者可以相互转化，在临床上极易误诊，笔者经过多年的临床观察并结合有关文献，总结分析如下：
1腹痛的类型
1.1内脏痛内脏本身对痛觉不敏感，对牵拉、张力、痉挛较敏感（腹膜牵拉、空腔脏器的扩张及痉挛）。伴有炎症时则刺激神经末梢，可使痛阈降低；同时，有些组织激素（前列腺素、5－羟色胺、徐缓素、组织胺等）有增强痛觉的作用。内脏缺血引起的疼痛是由组织内的代谢产物浓度增加及血管牵拉所致。其疼痛特点是：部位含糊，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼热；常伴有恶心、呕吐、出汗等其它自主神经兴奋症状。
1.2躯体痛是来自腹壁壁层的痛觉信号，经体神经传入脊神经根，反映到相应脊髓节段支配的皮肤。特点是：定位准确，可在腹部一侧；疼痛剧烈而持续；可有局部腹肌强直；疼痛可因体位、咳嗽变化而加重。此种腹痛多见于外科，很少见于内科疾病。
1.3牵涉痛是腹腔脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，是远离患病部位的疼痛，且定位明确。皮肤过敏或痛觉敏感均属于牵涉痛（肝、胆疾病引起右上腹、右肩胛部疼痛；胃疾病可引起上腹部疼痛；肾与输尿管疾病可引起腰部与腹股沟部疼痛等）。
2引起急腹症的常见内科疾病
2.1过敏性紫癜
过敏性紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血，其中消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管常受累。临床上表现出一系列消化道症状及体征，尤以腹痛为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。申志强[1]报道24例儿童过敏性紫癜，均以剧烈腹痛为首发症状，误诊22例，误诊率为92%，分别误诊为急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎、急性肠炎、急性胃肠炎、急性胃炎。刘吉勇等[2]报道6例成人过敏性紫癜，入院时仅有剧烈腹痛、恶心等消化道症状，诊断为急性胰腺炎和急性胃肠炎，予止酸、解痉等治疗无效，后期出现皮肤出血点、关节症状等，才确诊为过敏性紫癜，予糖皮质激素治疗后腹痛很快消失。
2.2血卟啉病
卟啉类化合物广泛分布于体内，与铁络合成血红素，成为各种具有重要功能的蛋白质辅基，对体内氧的运输、储存和利用都有重要意义，一旦卟啉代谢紊乱，血中浓度增高或在某些组织中蓄积，产生毒性作用，使细胞内各种膜质结构上脂类遭受破坏，影响血细胞结构的功能，形成临床上的血卟啉病。临床表现有皮肤感光性皮炎、急性腹痛或绞痛、神经症状如癔病样动作等以及肢体痛、感觉异常、肌无力，症状变化多端，极易误诊为急腹症。陈易人等[3]报告5例均误诊，分别误诊为阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎或腹痛待查，有3例误诊为癫痫，其中2例误诊为阑尾炎和肠梗阻而手术探查，术后腹痛又发作，另3例查血确诊。
2.3系统性红斑狼疮(SLE)
SLE出现腹痛的机制主要是抗原抗体复合物广泛沉积于胃肠血管，发生血管炎，引起毛细血管壁通透性增高，从而出现腹痛、腹腔积液等症状。汤建[4]报道2例SLE均以持续性剧烈腹痛为首发或主要症状，其中1例误诊为急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后腹痛仍未缓解而转内科治疗，X线胸片及B超检查发现胸腔积液和腹腔积液，经进一步免疫学检查确诊为SLE。另1例误诊为肠梗阻，给予胃肠减压、抗感染、支持等治疗1个月余无好转，追问病史，2年前曾有双肘、双膝等关节肿痛史，查抗核抗体(++)，抗双链DNA抗体(+)，确诊为SLE，转内科经大剂量甲泼尼龙、环磷酰胺等治疗后，腹痛很快消失。
2.4铅中毒
铅性腹绞痛发病与肠壁平滑肌痉挛，肠壁的碱性磷酸酶和三磷酸腺苷的活性受铅抑制而干扰正常代谢有关。腹痛特点为阵发性绞痛或持续性隐痛，以脐周和上下腹，多伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻、头昏等。腹痛部位不固定、腹肌紧张但不拒按，无反跳痛。检查口腔有金属味，流涎、口腔黏膜变白、牙龈边缘可见蓝色铅线，有铅接触史。实验室检查血可见彩红细胞、血铅、尿铅增高，可以确诊，外科医生如果对铅中毒可引起腹绞痛概念缺乏，加上思维定势只考虑自己专科病就容易误诊为外科急腹症。
2.5流行性出血热
流行性出血热可导致全身毛细血管和小血管损伤，腹腔脏器充血、渗出、水肿可引起剧烈腹痛、压痛、反跳痛，甚至腹腔积液。刘吉勇等[2]报道7例流行性出血热均以急性腹痛为首发症状，腹部均有压痛、反跳痛，分别误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎及急性阑尾炎。其中1例因中上腹痛、发热、黄疸、低血压，以“急性化脓性胆囊炎、中毒性休克”入院，经抗感染、利胆等治疗效果差，急诊手术术中见腹膜、肝胆表面大量渗血，此时才考虑流行性出血热，查流行性出血热病毒抗体阳性而确诊。
2.6糖尿病酸中毒
糖尿病患者合并严重感染或创伤情况下可发生酮症酸中毒。由于脱水、电解质紊乱、低血钾可发生恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。由于毒素刺激腹腔神经丛产生剧烈腹痛，发生所谓“假性糖尿病性腹膜炎”应与急腹症鉴别。付芙蓉,冯娜,孙琪等[5]报道以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒3例糖，尿病酸中毒患者呈全腹痛，部位不固定，可有轻压痛、轻度腹肌紧张、无反跳痛，无腹膜刺激征。病前多数有多饮、多食、多尿病史。按糖尿病酸中毒治疗3-6h，腹痛症状可消失，而外科急腹症病情则不然。检查血糖、尿糖酮体有助于确诊。
3内、外科急腹症的诊断及鉴别诊断
3.1外科急腹症
3.1.1病史：如胆总管结石患者常有黄疸史；消化性溃疡穿孔患者常有胃十二指肠溃疡病病史；慢性阑尾炎急性发作者常有右下腹反复疼痛史；粘连性肠梗阻患者常有腹部手术史等。
3.1.2发病形式：为突然发病。
3.1.3临床症状
3.1.3.1腹痛性质及程度：腹痛剧烈，进行性加重；部位多局限、固定，局限性肌紧张，有明显压痛、反跳痛，严重者为全腹痛。
3.1.3.2呕吐：多见、较剧烈，多发生在腹痛后。
3.1.3.3发热：在腹痛后，可高热。
3.1.3.4其他症状：可出现黄疸、肠胀气、休克。
3.1.4体征：腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音亢进或消失，肝浊音界消失。
3.1.5实验室检查：末梢血象白细胞计数高，X线及腹部超声波检查示异常。
3.2内科急腹症
3.2.1病史：有些原发病不属于腹腔内脏器的病变。
3.2.2发病形式：发病缓慢，持续时间较长。
3.2.3症状
3.2.3.1腹痛性质及程度：疼痛轻缓。部位弥散，无固定压痛点。腹软，无肌紧张及反跳痛，很少持续6个小时以上不缓解。
3.2.3.2呕吐：发生在腹痛前或腹痛同时。
3.2.3.3发热：在腹痛前或腹痛同时，体温多不高。
3.2.3.4其他症状：多无其他症状。
3.2.4体征：腹软，轻或中度腹部压痛，少有其他阳性腹部体征，可有其他系统体征。
3.2.5实验室检查：检查项目指标多正常。
4误诊原因分析
4.1临床思维局限
在疾病早期典型症状未出现就下结论，不重视病情的演变，对于右下腹痛的患者，只要有右下腹痛就与急性阑尾炎联系在一起，如果再有转移性右下腹痛，有压痛及反跳痛，就放弃进一步详细询问病史及对病情的分析与鉴别。
4.2缺乏横向联系
急性上腹痛的疾病多种多样，仔细的病史询问，详细的体格检查，开阔的思路，纵向及横向的联系，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。如孟广军,程景林[6]报道首发腹痛的急性心肌梗死24例；如破伤风、SLE等未详细询问外伤及关节肿痛史，流行性出血热患者在腹部症状出现前往往有发热、全身中毒等症状，而医生只注意询问腹部症状，忽视了对全部病史的采集和全面体检，未注意发热与腹痛的先后顺序及热退后病情加重等特点。
4.3临床症状不典型
尤其老年患者的内脏器官生理功能减退，反应低下，起病缓慢，症状隐匿、较轻，临床缺乏典型的症状及体征。例如急性阑尾炎穿孔后形成脓肿才被确诊；又如过敏性紫癜未出现皮肤出血点时仅以腹痛为唯一表现，临床医生很难考虑此病。
4.4实验室检查及诊断措施
对实验室检查及诊断措施既不能忽略又不可片面理解，急腹症无需繁多的检查，但三大常规、腹部X线透视、B超、腹腔穿刺术、妇女的后穹隆穿刺等均有助于疾病的诊断及鉴别。
4.5对临床资料及病情的分析主观片面
例如，一位年轻女患者，因上腹绞痛经常来急诊，曾疑诊为血紫质病、神经官能症，上年后确诊为胆管癌。
4.6临床医师对少见病认识不足。
5对策
5.1详细询问病史
包括发病时间，疼痛特点，有无外伤史、婚姻史、月经史，二便情况等。
5.2注重临床表现
疼痛与发热的关系，疼痛的部位、性质，是否有消化道出血，腹部是否有膨隆，有无肠型，有无肌紧张及压痛、反跳痛，肝浊音界是否存在。
5.3重视辅助检查
心电图检查有否心肌梗死，X线检查有否游离气体、液平。实验室检查：血常规白细胞是否升高，血、尿淀粉酶是否升高，腹部的超声、CT对鉴别诊断均有帮助。
5.4腹部必需的穿刺
后穹隆穿刺对诊断宫外孕有重要意义，腹部穿刺对空腔脏器穿孔和实质脏器破裂的诊断均有重要意义。
参考文献
[1]申志强.以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜24例[J].新医学,2004,35(10):622.
[2]刘吉勇,杨崇美,张安忠,等.以腹痛为首发表现的疾病36例误诊分析[J].医师进修杂志(内科版),2004,27(3):60-61.
[3]陈易人,李德春,颜永卿,等.五例血卟啉病引起的急性腹痛[J].实用外科杂志,1985,5(8):409.
[4]汤建.系统性红斑狼疮所致急腹症2例报告[J].医师进修杂志(内科版),2004,27(12):50.
[5]付芙蓉,冯娜,孙琪,等.以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒3例误诊分析[J].中国急救医学,2000,20(11):657.
[6]孟广军,程景林.首发腹痛的急性心肌梗死24例误诊分析[J].临床误诊误治,2000,13(5):355-356.