罗德宝韩亚琴沙衍敏（常州市第三人民医院江苏常州213001）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0279-02
摘要】目的探求降低Reye综合症病死率，除正确的诊疗措施以外的及时到位的护理方法。方法对我科收治的一例重症水痘伴Reye综合症患儿实施整体护理，从病情观察、呼吸道、引流管、肢体、皮肤口腔等多方面护理促进患儿的康复。结果患儿不仅治愈出院，且未留有后遗症。结论整体护理应因病而异因人而异，降低病死率，促进疾病康复，除正确及时的治疗措施外，细致到位的护理是不可缺少的重要组成部分。
瑞氏综合征(reye‘ssyndrome)又称急性脑病合并内脏脂肪变性综合征，主要发生在婴幼儿时期。是一种急性脑病和肝脏脂肪浸润综合征，常常发生于某些急性病毒性传染病以后。病因尚不明确，但普遍认为下列因素与Reye综合征的发病有关：病毒(如流感病毒A、B和水痘病毒)、外源性病毒(如黄曲霉素)、水杨酸盐、内在代谢缺陷等，各因素可相伴存在或各因素间相互影响而造成。本病以急性弥漫性脑水肿、以及肝脏为主的内脏脂肪变性为病理特征，临床主要表现为急性颅内压增高，实验室显示肝功能异常，由于诊断和防治水平不断提高，病死率已从40％以上降至10％左右，死亡原因大多与急性颅压增高导致的脑疝有关。我科于今年四月收治一例，女，9岁，入院日期2011年4月21日，出院诊断：水痘伴Reye综合征。
1病例情况
1.1简要病史：因发热、皮疹六天，头痛、呕吐四天，神志不清17小时入院。患者近期有水痘患者接触史，六天前无明显诱因下出现发热，体温39℃左右，感畏寒，无寒战，无咳嗽、咳痰，伴皮肤疱疹，有瘙痒。当地医院诊断“水痘”，予“阿昔洛韦、氯雷他定”等抗病毒对症治疗，并自服“巴米尔”退热1#tid，共三天。四天前出现头痛，为满额痛，呈持续性，并恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色样液体，呈喷射状。外院予“西咪替丁、胃复安”等对症治疗，无好转。昨天下午出现烦躁不安，后神志不清，呼之不应，无抽搐、紫绀，考虑“水痘合并脑炎”急转我院。
1.2体格检查：神志不清，呼之不应。全身皮肤散在水疱疹，部分破溃结痂，皮疹主要见于躯干，结膜充血，无水肿，巩膜无黄染，压眶反射存在，两侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，对光反射迟钝。心率95次/分，肝脾肋下未及。膝反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阳性。
1.3住院经过：入院查肝功生化：谷丙转氨酶（730U/L）；谷草转氨酶（1012U/L）；碱性磷酸酶（398U/L）；乳酸脱氢酶（520U/L）；腺苷脱氨酶（39U/L）；凝血功能常规：凝血酶原时间（24.8S）；凝血酶原活动度（30.25%）；血氨（130.4umol/L）；血常规：白细胞（19.09×109/L）；中性粒细胞百分比（83.5%）。患者自服“巴米尔”，综合入院检查，诊断Reye综合征。患者入院时昏迷状态，频繁抽搐。即予吸氧、监护，维持水电解质、能量平衡，甘露醇、地塞米松加强脱水、减轻脑水肿；法莫替丁保护胃粘膜；安定、鲁米那镇静、解痉、美林药物退热、冰枕加强脑保护；予甘草酸制剂护肝、杜密克、门冬氨酸鸟氨酸祛氨；头孢曲松预防继发感染等治疗。目前神志转清，应答切题。无发热、无抽搐等，生命体征平稳，抢救成功。
2护理
2.1病情观察
2.1.1瞳孔的观察瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。
2.1.2生命体征观察测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况；对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小；如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝；当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝；如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能；同时要连续监测血氧，定时做血气分析。
2.1.3意识的观察意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。
2.1.4尿量的观察患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250ml后4小时应有尿量500～600ml左右，若平均每小时尿量＜60ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水；2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。
2.1.5脏器功能观察长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。
2.1.6并发症的观察临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%～50%，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质；每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环；通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。
2.2护理措施
2.2.1常规及呼吸道护理置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量（2～3升/分）氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度＜90%，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。呼吸道护理：病人肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、吸氧用具等。
2.2.2各种引流管护理妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。
2.2.3体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，以免肢体肌关节挛缩，以利功能恢复。
2.2.4注意营养及维持水、电解质平衡：应鼻饲富有营养的流质，每次100ml为宜，每日6-8次，注意鼻饲护理。
2.2.5口腔护理：每日清洁牙齿两次；防止因吞咽反射差、分泌物聚积引起感染；粘膜破溃处可涂溃疡膏；口唇干裂有痂皮者涂石蜡油；张口吸者致呼吸道感染，应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。
2.2.6眼睛护理：眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日生理盐水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。
2.2.7皮肤护理：昏迷病人不能自己转动体位，最易发生褥疮，应定时翻身、按摩，每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥，有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净，不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上，应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷，盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭，保持疮面干燥，可局部照射紫外线等。
2.2.8泌尿系护理：长期尿失禁者酌情留置导尿管。定期开放和更换，清醒后及时拔除尿管。
3体会
护士在抢救时必须争分夺秒、快速敏捷，全力以赴，稍有延误就会影响患者的治疗，甚至会危及生命安全，要有过硬的护理技术，它有利于抢救工作的顺利进行，有利于赢得抢救时间，也有利于医护的密切配合。护理技术操作时，严格执行无菌操作。静脉穿刺、肌肉注射时必须一次成功，避免诱发出血，拔针后稍长时间按压针眼。插鼻饲管、导尿管、灌肠管时必须快速敏捷，动作轻柔，一次到位，避免出现不必要的护理操作刺激。在抢救过程中要有高度的责任心，急救意识。经医护人员努力抢救、治疗、护理，患者脱离危险，最终痊愈出院。护理中要有轻重主次之分，因此护士要有广博的专业知识，才能有效而顺利进行护理、抢救工作。预防和治疗各种并发症是非常重要的、如果患者能度过各种并发症的难关，就有可能存活。因此密切观察病情变化，观察有无并发症的发生，不失时机及时发现、及时抢救、是护理工作的重要措施。
参考文献
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