徐显春1杨天府2
（1四川省宜宾市第一人民医院骨科四川宜宾644000）
（2四川大学华西医院骨科四川成都610000）
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0443-03
髋部骨折通常是由于老年病人跌倒引起的。髋部骨折常发生于老年人群并带来严重的后果[1]。据统计，在美国每年约有27万多例髋部骨折，大多数病人年龄都在60岁以上[2]。随着社会人口的不断老龄化，髋部骨折发生率可能会持续增加，到2040年可能是现在的两倍[3]。据统计[4]，髋部骨折病人伤后1年内的死亡率在20—24%；一年后50%的患者需要借助器械行走；33%的患者生活不能自理，需要他人的长期照顾。广义的髋部骨折包括股骨近端和骨盆环的骨折[5]。通常意义的髋部骨折是指位于股骨近端的骨折，即股骨颈骨折、转子间骨折和转子下骨折[2]，其中又以股骨颈和转子间骨折为主[3]。
1髋关节的解剖学特点
髋关节由髋臼与股骨头组成，其周围由强有力的肌肉层覆盖，是人体中最深的关节，也是完善的球臼关节。股骨近端包括股骨颈，大小转子和与髋臼相关节的股骨头。髋部骨折是指股骨近端（从股骨头至小转子以下5cm平面）的骨折[1]。股骨头的血液供应主要来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉（上支持带动脉），此动脉约2—6支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3—3/4；其次是旋股外动脉发出的下骺动脉（下支动脉），此动脉有1—2支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下1/4—1/2；圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分，以上各分支动脉在股骨头内互相吻合。股骨颈骨折后股骨头的血液供应遭破坏。
2髋部骨折的危险因素
在年轻人群中高强度暴力损伤（如车祸伤）是髋部骨折的主要原因；而在老年人群中髋部骨折通常是由于跌倒引起的轻微创伤或扭伤所致。同时也有其他危险因素，包括骨质疏松症，其他原因引起的骨密度低下、缺乏锻炼以及过多饮用咖啡等[6]。InekeNeutel等学者又将跌倒的危险因素分为两大类：一类为内在因素，主要是指随着年龄的改变身体机能和自身的健康状态，包括视力下降、骨骼肌肉系统机能减退、体力活动减少以及全身各系统的其他急慢性病等；一类为外在因素，主要是指个体所处的环境，如居住条件、活动场所等。
Cummings等人对9500位的老年女性（年龄＞65岁）进行研究发现，与没有或仅有1—2个危险因素的老年女性相比，具有5个及以上危险因素的老年女性的髋部骨折发生率高得多。有趣的是过量的摄入维生素A也会降低骨密度而容易导致骨折，这也是斯堪的纳维亚(半岛)和欧洲南部地区人群髋部骨折发生率上升的一个因素[7]。
3诊断和术前评估
术前评估包括：①髋部骨折的诊断；②鉴别骨折危险因素和易引起骨折的相关疾病；③把握时机做好术前准备。
标准的影像学诊断包括骨盆正位片和患肢的侧位片。如果诊断不明确时可通过内旋患髋照X-ray片来帮助诊断[5]。如果X-ray片不能明确诊断，则可通过磁共振成像（MRI）或骨扫描CT+三维成像来明确诊断。
对于患者伤前的功能状况要进行评估，特别是要了解病人的步行和认知能力情况。伴随着骨折引起的疼痛、电解质混乱或本身的各系统疾病，常会导致短暂的精神状态异常。可通过评估每天的活动量和借助器械的活动量来评估伤前的功能状态。
除了骨科的评估，还需根据病情需要行各专科会诊。手术的时机还尚存争议，但通常在伤后24—48h手术为佳，特别是没有基础疾病患者[9]。据美国的一篇文献研究表明，伤后2天内手术治疗的患者恢复最佳；而在24h内完成手术治疗的患者术后第1年死亡率较高[8]。手术时间延迟会降低患髋功能恢复和增加因卧床时间过长所致的并发症。事实上，术前纠正可调节的异常情况也是必需的。
术前，需常规使用抗生素药物治疗。通常在术前60分钟内滴注，常规使用第一或第二代头孢类抗生素（头孢唑啉或头孢呋新），如果对β-内酰胺类药物过敏，则可使用万古霉素或克林霉素代替。抗生素可在术后24h内停止使用[9]。研究证明，过多的使用抗生素并不能带来更多的好处。
术前、术后预防血栓形成也是非常重要的。抗凝药需在术前开始使用直到术后6周，也可常规使用到患者能够较好的步行为止，过早的停用抗凝药可导致深静脉血栓和肺栓塞。但不管选用何种抗凝药，在术前均需要暂时停用术后再继续使用[10，11]。使用低分子肝素钠后有一个很少发生但后果很严重的并发症——可引起硬膜外麻醉病人发生脊髓血肿[11]。
上述有关术前术后常规使用抗凝药物的措施主要是对于欧美人而言，对中国等亚洲人来说不需要常规使用，而是应根据凝血功能的实验室检测结果具体情况具体分析，采取不同的治疗措施。
4处理建议
并非所有的髋部骨折都需要手术治疗，如果患者伤前能够步行，则手术的目标是尽可能恢复到伤前状态；如果患者伤前已经不能步行，则手术的目的是减轻疼痛与不适[8]。伤前不能步行或有绝症的病人可采取早期在床上活动，逐渐过渡到坐轮椅活动。下面对手术治疗方法进行简要的总结：（1）股骨颈骨折的手术治疗：①内固定治疗：对于中青年患者内固定治疗基本是唯一的选择，即使骨折没有移位也应给予内固定治疗，因为在保守治疗期间一部分患者可发生断端分离，成为移位型骨折；②人工关节置换[5]：主要适用于老年患者，其指征应是骨质量较低，治疗康复过程中依从性差的患者。（2）转子间骨折的手术治疗：①简单固定类包括外固定架，多根空心螺丝钉等；②侧块钢板内固定，如动力髋螺钉(DHS)；③股骨近端髓内固定，如股骨近端髓内钉（PFN）；④人工关节置换。（3）转子下骨折：可采用带锁髓内钉内固定[5]（如PFN）。
5术后并发症及处理
髋部骨折术后死亡率与是否伴有心肺脑血管等疾病有关，其中心脏疾病是死亡的主要原因。何时早期坐轮椅以及下床活动是由骨科医师和物理治疗师共同制定的。但是，术后应尽可能的让患者早期活动，这样既可以预防下肢深静脉血栓，又可以锻炼患者肌肉，从而达到提高患者生活质量的目的。而髋部骨折的术后并发症详见表1。
表1髋部骨折的术后并发症
疼痛的处理是一个越来越受重视的问题；疼痛的治疗需要从入院到术后持续进行，在这个期间由麻醉师做相应的处理：减轻疼痛，并尽量减少镇痛药的副作用；同时要考虑老年人药物代谢动力学的变化。
谵妄，是一种急性的精神错乱状态。据报道，髋部骨折术后患者谵妄的发生率约占整个住院病人的41%；其发病机制可能包括感染、老年痴呆症以及嗜酒等。据研究证实，其发病机制并不是单一的因素；正确判断其病因并予纠正，常常可以缓解这种精神状态。
术后长期的跛行可导致假体的松动和感染，过度牵拉神经可致臀上神经功能障碍，并可改变髋关节的生物力学或引起髋关节内收肌力下降。基于上述原因，需要合理的加强锻炼和恰当的手术校正[12]。
6预防再次骨折
髋部骨折的处理并非手术完成后就结束。还应防止骨折的再次发生，因为一侧髋部骨折和同一个患者另一侧发生骨折的概率是不同的。VanStaa等学者进行的一个前瞻性队列研究发现，有骨折史的老年女性其髋部骨折发生率是无骨折史者的2倍。具体的预防措施主要分为两大类：第一，评估跌倒的危险因素和器械的辅助作用以尽可能减少骨折的发生；第二，缓解骨质疏松和预防与治疗各系统疾病[13]。有学者认为，髋部保护器是一个很有用的预防髋部骨折的器械，在疗养院里的老年人群使用髋部保护器可以减少髋部骨折发生率约53%。保护器是由一个护甲或衬垫构成，其置于大转子后上方并紧贴内衣。不过，最近的研究认为髋部保护器并不能明显的减少普通社区居住的老年人群的髋部骨折的发生率，而是否对疗养院里的老年人群有效也需要进一步的研究。
7结论
髋部骨折已经成为了威胁公共健康的主要问题之一，并且绝大多数是老年性髋部骨折具有较高的病残率和死亡率。所以，应尽量关注髋部骨折，特别是与老年髋部骨折相关的危险因素，加强对患者术前的评估和术后并发症的防治。虽然某些危险因素不可人为避免，但是仍可通过预防跌倒或减轻跌倒对髋部的撞击强度以及增强肌骨骼系统机能、预防骨质疏松等多种措施来减少老年人跌倒和髋部骨折的发生，从而达到提高患者生活质量和减轻社会负担的目的。
参考文献
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