（永康市第一人民医院血液净化室浙江永康321300）
【摘要】急性心力衰竭是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床以急性左心衰竭较为常见，是严重的急危重症，急诊科的救护对于急性左心衰患者的治疗是关键的一步。只有正确有效的急救护理，才能提高急性左心衰患者最终的抢救成功率，提高患者的生存质量。
【关键词】急性左心衰竭；慢性肾功能衰竭；维持性血液透析；急救；护理
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）20-0228-02
急性左心衰竭是慢性肾衰竭（CRF）维持性血液透析患者常见的严重并发症之一，如反复发作和抢救不及时可引起心肌不可逆的损害，并危及生命，影响患者的长期存活率和生存质量。我科救治1例血液透析的CRF合并急性左心衰竭患者，效果良好，现将护理体会报道如下。
1.临床资料
患者姚孝协，男，慢性肾功能不全尿毒症期，合并高血压性损害，因喘憋2h为主诉入院。既往血压不稳，无类似发作。查体；BP160/120mmHg，P128次/min，R24次/min，神清，不能平卧，呼吸急促，口唇发绀。颈静脉无怒张。双肺可闻及较多干湿罗音。心律整，HR128次/min，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，不传导。肝肋下未及。双下肢不肿。辅检：ECG示窦性心动过速，V1～V6导S-T段水平下移0.3mV，T波倒置，无Q波。入院后立即治疗:患者取半卧位，给予高流量吸氧，硝酸甘油舌下含服，给予硝普钠静脉滴注控制性扩管降压，给予吗啡镇静，并给予西地兰静推强心。经以上处理以赢得时间紧急行血液透析，采用序贯超滤透析，使用碳酸氢盐透析液,先单纯超滤1h左右，其脱水量随心衰症状改善和水肿情况，改为2～2.5L，后改为常规血液透析，给予抗炎和输血去除诱因治疗。结果患者经过吸氧、扩血管降压、强心及镇静等处理后症状都得到缓解，以赢得时间行血液透析治疗。经过紧急行序贯性血液透析治疗后，抢救成功，以后每天给予加强透析治疗以清除水分及毒素，经2～3次透析及去除其他诱因治疗后，病情稳定[1]。
2.护理
2.1心理护理
急性左心衰竭患者发病急骤，病情危重，胸闷、气急症状明显，大多有濒死感，往往存在高度紧张及恐惧不安情绪[2]。这样会增加心肌的耗氧量，从而加重缺氧和病情。因此加强心理护理是不可忽视的重要环节。医护人员在抢救时必须保持镇静配合默契，忙而不乱，使患者产生信任感、安全感，同时向患者介绍救治措施及同种疾病预后良好的病例，及时反馈积极有效的治疗信息，增强患者信心，减轻其高度紧张及恐惧不安情绪。
2.2透析中的护理
2.2.1应用多功：能监护仪密切观察患者的心率、血压、呼吸和血氧饱和度的变化，并做好记录。予20%～30%乙醇湿化高流量吸氧时观察吸氧效果、缺氧状况及询问患者是否耐受，如患者不能耐受可降低乙醇浓度或间断给予，病情严重者应采用面罩给氧。应用血管扩张剂时使用输液泵，根据血压调节滴速，并严密观察血压变化。
2.2.2透析管道的维护：由于急性左心衰竭患者多采用半坐卧位或端坐位穿刺上机而维护血管通路的通畅是保证治疗顺利的最基本要求。在治疗过程中适当限制患者的活动，防止因体位的过度改变而导致血流量不足、穿刺点渗血、肿胀以及造成管道打折、扭曲、受压等情况，严密观察各管道连接是否紧密，机器运转是否正常，及时解决报警故障。
2.2.3透析中并发症的观察：与处理容量负荷过重是CRF患者并发急性左心衰竭的主要诱因，超滤脱水是治疗维持性血液透析患者发生急性左心衰竭快而最有效的方法。一旦确诊，应在内科药物治疗的同时紧急进行超滤脱水。该病人能及时进行有效的超滤脱水是治疗成功的关键。采用序贯超滤透析，第1小时脱水至1～1.5L急性左心衰症状、体征改善，及时转为常规血液透析治疗[3]。因为超滤只能单纯脱水，并不清除体内的代谢产物和调节电解质及酸碱平衡。超滤治疗中要注意观察病情以避免并发症的发生：①观察血压，低血压是超滤过程中最常见的并发症。这是由于迅速超滤脱水，降低心脏前负荷，减少左心舒张末心脏血容量，影响心排血量及血压，尤其用了降压、镇静药，可致血压骤降。患者出现血压下降时，常常伴有出冷汗、恶心、腹痛等症状，这时可减慢血流速度，降低超滤量，补充高渗糖或血浆等，必要时加用升压药。②要注意观察滤器内有无凝血、破膜等异常现象，及时调整肝素用量。③超滤脱水时无透析液流过，机器自动关闭加热器患者容易感到寒冷，尤其是冬天，故应注意给患者保暖，以免血管收缩而加重心脏负担。
2.3健康教育
本组诱发急性左心衰竭的因素依次为高血压、容量负荷过重、贫血及肺部感染。应根据各种诱因，向患者做好健康宣教，防止高血压诱发急性左心衰竭，关键是平时注意控制血压，嘱其按时、按量服降压药，并定时监测血压。告知患者增加透析次数，充分透析，保持干体质量状态是治疗容量依赖型高血压的基本措施，也是预防容量负荷过重的措施。嘱其控制水钠摄人，以体质量增长不超过干体质量的5%为宜。告知患者及家属充分规律的透析饮食不必严格限制，依其口味做出色、香、味俱全富有营养的可口饭菜，以增进食欲补充营养。定期予促红细胞生成素促进造血，或定期给予输红细胞以改善贫血。嘱其注意营养，增强体质，注意避免受凉、感冒，预防和及时控制肺部感染也是防治急性左心衰竭的重要措施[4]。
3.结论
维持性血液透析患者合并急性左心衰竭时，病情危重，烦躁不安，应争分夺秒熟练地做好抢救工作，做好心理安抚，密切观察病情，及时准确地处理透析中各种并发症。在抢救成功后寻找分析诱发急性左心衰竭的因素，针对诱因做好健康教育，使患者自觉遵守血液透析的注意事项，避免诱发因素，防止再发生急性左心衰竭，以提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1]叶任高，陆再英．内科学6版[M].北京：人民卫生出版社，2006：175-176.
[2]黄文坛，闭闵，龚智峰，等．维持性血液透析患者合并急性左心衰竭的临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9(1)：74-75.
[3]张宁，陈春华.日间床旁血液滤过的护理体会[J].当代护士(学术版)，2004(10)：26-27.
[4]陈春叶．透析性低血压的护理[J].护理与康复,2005，4(I)：60.