黄忠恳
（广西来宾市武宣县桐岭中心卫生院广西来宾545902）
【摘要】急性有机磷农药中毒是常见急症，病情危重多变，死亡率较高，及时有效的综合救治是提高治愈率，抢救患者生命的关键。
【关键词】有机磷；中毒；综合救治
【中图分类号】R99【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）11-0217-02
有机磷农药是农业生产中最常用的杀虫剂，因管理和使用不当，或误服甚至自杀而服用最终导致中毒事件时有发生，其病情危重多变，如不采取急救措施，常危及生命，及时有效的综合救治是提高治愈率，抢救患者生命的关键。我院自2012年2月至2015年1月收治11例急性有机磷农药中毒患者，均取得较好的治疗效果，现将病例资料进行回顾分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集我院2012年2月至2015年1月收治的急性有机磷农药中毒患者11例，其中男4例,女7例；年龄21～75岁,平均年龄46岁。甲胺磷中毒1例,敌敌畏中毒5例,乐果中毒3例,氧化乐果中毒2例。口服毒量10～25OmL。中毒时间30分钟至1小时不等。
1.2治疗方法
1.2.1迅速清除毒物
1.2.1.1催吐、洗胃神志清醒者，尤其进食后不久者，先催吐，后洗胃，以减少食物残渣堵塞胃管的机会，避免造成洗胃困难和不彻底，缩短洗胃时间。插入胃管后，均先抽出原有胃内容物，再灌入解磷定（轻度1～1.5g、中度2～3g、重度3～4g），随后用生理盐水洗胃。每次灌入量250～300ml，防止过多促使毒物向肠腔移行；过少不能与胃内容物充分混合，不易吸出。洗胃液的温度应接近体温，一般30℃～35℃左右。洗胃过程中，病人先取左侧卧位，后取右侧卧位，通过变换体位便于“盲区”冲洗。操作者用手以适当的力度对病人胃部给予揉、按、压等动作，有利于胃粘膜皱壁的消失，减少毒物残存。洗胃液的总量，轻度10000～20000ml；中度20000～30000ml；重度30000～40000ml，以洗出胃液澄清、无农药味、无食物残渣为止。洗胃后保留胃管1～3天，并每4～6小时再洗胃1次，每次5000ml。一般轻度病人1～2次，重度病人4～5次。
1.2.1.2导泻彻底洗胃后从胃管注入20%甘露醇250ml和蒙脱石散6g+生理盐水100ml，若无大便排出，次日再给20%甘露醇250ml口服，直至大便排出，以促进肠道内未吸收入血的毒物的排泄。
1.2.1.3脱水、利尿20%甘露醇250ml，静脉滴注；或呋塞米20mg，静脉注射，必要时重复给药，应用1～3天，促进已入血有机磷农药的清除。
1.2.2特殊解毒剂的应用
1.2.2.1阿托品的应用阿托品可阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，缓解毒蕈碱样症状，对抗呼吸抑制。其使用原则：早期、足量、重复给药。轻度中毒0.5～2mg，每15分钟～1小时1次；中度中毒2～5mg，每10分钟～1小时1次；重度中毒5～10mg，每5分钟～10分钟1次,静脉注射，部分病例按以上用量将阿托品+生理盐水配成1mg/ml浓度，予微量泵持续输入维持给药[1]，尽快在0.5～1小时内达到“阿托品化”。“阿托品化”指征：口干、皮肤干（而腋下可潮湿）、心率90～100次/分。后逐渐减量，延长给药间隔；但维持“阿托品化”24小时,之后继续逐渐减量。3至7天病情稳定后停用。
1.2.2.2胆碱酯酶复能剂的应用复能剂可置换中毒酶的磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，从而解除有机磷农药中毒的毒蕈样、烟硷样及中枢神经等症状。其使用原则：早期、足量，反复连续给药一定时间。2h内为给药“黄金时间”。由于中毒时间短，中毒酶能快速恢复，并且直接与毒物的磷酰基结合变为无毒产物排出，还可减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留。因此，除轻度中毒（主要表现为毒蕈样症状），只予阿托品治疗不用复能剂外，中度以上中毒，均立即应用胆碱酯酶复能剂。中度中毒解磷定首剂1.5～2.0g（1.0～1.5）,重度中毒2.0g，稀释为2.5%溶液，静脉注射，8～10分钟注完。间隔2小时后重复应用2～3次。病人症状好转，AChE活力稳定或上升，复能剂逐渐减量，应用3～5天停药。
1.2.3其他治疗措施
1.2.3.1碱化血液5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，一天1次，必要时可重复，应用1～3天。有机磷农药在酸性液中稳定，在碱性液中易分解为无毒的醛、酮而失去毒力（敌百虫除外），适当补碱有利于纠正内环境紊乱，提高胆碱脂酶活性，增强阿托品效应，加速“阿托品化”，但要注意，碳酸氢钠禁与碘解磷定配伍，需分液分时应用，因复能剂在碱性溶液中可生成有剧毒的氰化物[2]。
1.2.3.2预防上消化道出血有机磷农药中毒病情多较危重，应激情况下可出现应激性溃疡，洗胃可致机械损伤，毒物可致胃黏膜损伤，从而出现上消化道出血。予奥美拉唑60mg，静脉滴注，一天1次，应用1～3天，预防上消化道出血。
1.2.3.3心电监护，预防感染保持呼吸道通畅、氧疗，保持水、电解质、酸碱平衡等生命支持。
2.结果
11例患者均痊愈出院。
3.讨论
洗胃是抢救有机磷农药中毒的重要措施，一般在中毒4～6小时内洗胃有效。但即使超过6h，因有机磷农药中毒后，胃肠排空及吸收能力明显下降，加之毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，毒物可在胃内持续存在，故主张不论服毒时间长短，均不可轻易放弃洗胃[3]。注射阿托品的同时口服解磷定，可使残留在胃粘膜皱壁中及进入肠道的有机磷直接形成无毒的磷酰化解磷定，在泻剂的推动下随大便排出，从而降低有机磷毒性。洗胃中要注意出入平衡，防止胃扩张的发生。
特殊解毒剂是成功抢救有机磷农药中毒的关键措施。以前对有机磷农药中毒的抢救比较重视阿托品的应用，而忽视复能剂的应用。有机磷农药中毒的主要机制是有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化酶，失去酶的活性，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈样、烟碱样及中枢神经等三大症状。阿托品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效。复能剂可置换中毒酶的磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，从而解除上述三大症状。
心电监护下，每次静注阿托品之前最低心率＞80次/分，每次静注阿托品之后的最高心率＜120次/分，作为阿托品用量适宜的心率窗。瞳孔的大小只能作为参考指标，当缩小的瞳孔恢复正常或稍扩大，提示阿托品用量已达到治疗效果。“阿托品化”时，一般体温在37.3至37.5℃，当体温由36℃以下升至37或37.5℃时，则可将阿托品减量。若体温升到38℃时，或无昏迷及无前列腺增生的患者，出现尿潴留，提示阿托品已过量，应立即减量，或暂停使用，避免阿托品中毒的发生。因此，在抢救有机磷农药中毒时要注意阿托品用量的个体化，要特别强调“在观察中用药，在用药中观察”。
总之，急性有机磷农药中毒是常见急症，病情危重多变，死亡率较高，及时有效的综合救治，尤其特殊解毒剂的合理应用，是提高治愈率，抢救患者生命的关键。
【参考文献】
[1]林媛媛,曲文洁.微量泵持续泵入阿托品救治有机磷中毒的应用[J].中国社区医师：医学专业,2011,13(22):181-181.
[2]胡念丹,李文强.碳酸氢钠治疗有机磷农药中毒的进展[J].现代中西医结合杂志,2010,19(25):3273-3274.
[3]郭杨.临床有机磷中毒治疗过程中应注意的问题[J].中国社区医师,2006,(7):15-15.