王金文1张颖2刘斯琴1李佳佳1齐文晶1
1大庆油田总医院163000；2温州市中西医结合医院325008
摘要：目的研究分析院鲍曼不动杆菌的临床分布及其耐药情况，为临床治疗鲍曼不动杆菌的感染提供参考依据。方法应用VITEK-2鉴定系统对2017年1月～2017年12月分离出的鲍曼不动杆菌进行细菌鉴定和药敏分析，采用WHONET5.6软件对药敏结果进行统计分析。结果本院共分离出鲍曼不动杆菌264株，主要标本来源为痰液，共检出212株（80.3%），其次是尿液28株（10.6%）。主要分布科室为呼吸科（检出89株，占33.7%）以及重症监护科（检出72株，占27.3%），其次是内分泌科30株（11.4%）。对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为78.7%，对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为39.9%、33.3%、33.3%和39.6%。对妥布霉素、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星和复方新诺明的敏感率均<30.0%。结论本院临床分离的鲍曼不动杆菌主要来源于痰标本，多分布于呼吸科和重症监护科，其中对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率最高。
关键词：鲍曼不动杆菌；耐药率；抗菌药物；医院感染；泛耐药
[Objective]tostudyandanalyzetheclinicaldistributionanddrugresistanceofAcinetobacterBauman，soastoprovidereferenceforclinicaltreatmentofAcinetobacterbaumanniiinfectionin.MethodsthebacterialidentificationanddrugsensitivityanalysisofAcinetobacterBaumanisolatedfromJanuary2017toDecember2017wereanalyzedbyVITEK-2identificationsystem.TheresultsofdrugsensitivitywereanalyzedbyWHONET5.6software.Resultsatotalof264strainsofAcinetobacterBaumanwereisolatedfromourhospital.Themainspecimensweresputum.212strains（80.3%）weredetected，followedby28（10.6%）urine.ThemaindistributiondepartmentswereDepartmentofrespiration（89strainsweredetected，33.7%），and72casesweredetectedintheintensivecareunit（27.3%），followedby30strains（11.4%）.ThesensitivityofCefoperazone/sulbactamwas78.7%，andthesensitivityofampicillin/Shubatan，piperacillin/tazobactam，imipenemandmeropenemwere39.9%，33.3%，33.3%and39.6%，respectively.Thesensitivityratesoftobramycin，ceftazidime，cefepime，gentamycin，Amikacin，ciprofloxacinandcompoundsulfamethoxazolewereall<30.0%.ConclusiontheclinicalisolationofAcinetobacterBaumanmainlyfromthesputumspecimens，mostlyintheDepartmentofrespirationandtheintensivecareunit，amongwhichthesensitivityofCefoperazone/sulbactamisthehighest.
[Keywords]AcinetobacterBauman；resistancerate；antibiotics；nosocomialinfection；panresistance.
鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii）属于需氧非发酵革兰阴性杆菌，是不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，其广泛存在于自然界的水、土壤、医院、环境、人体的皮肤表面以及开放性气道中，在体外能够长期存活，主要引起呼吸道及泌尿生殖道感染、继发性脑膜炎、败血症，是临床上常见的条件致病菌[1-3]。近年来，由于临床上大量应用以及部分不合理使用广谱抗菌药物，导致抗菌药物的耐药率不断增强，出现了世界性流行的多重耐药、泛耐药甚至全耐药的鲍曼不动杆菌[4-6]。为了解鲍曼不动杆菌的临床分布特征和耐药性，更好地指导临床医生合理用药，本研究对我院临床分离的264株鲍曼不动杆菌进行了回顾性分析，现报告如下。
1材料与方法
1.1菌株来源
收集2017年1月～2017年12月本院住院及门诊患者送检的各种临床标本，包括痰液、尿液、血液、分泌物、伤口渗出物等分离出的264株鲍曼不动杆菌，同一患者相同部位检出菌株不重复计算在内。
1.2仪器与试剂
采用法国梅里埃VITEK-2全自动微生物分析系统，配套的GN细菌鉴定卡和AST-GN16药敏测试卡均购自法国梅里埃公司。头孢哌酮/舒巴坦药敏试验采用K-B法，使用的药敏纸片与M-H培养基均购自英国OXOID公司（批号：1097510）。
1.3质控菌株
质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫计委临床检验中心。
1.4方法
培养和分离标本参照《全国临床检验操作规程》（第3版），药敏采用美国临床实验室标准化委员会（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）推荐的判断标准[7]，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）报告结果。
1.5统计学分析
采用微生物实验室数据管理软件WHONET5.6对药敏结果进行统计分析。
2结果
2.1菌株来源分布
264例鲍曼不动杆菌主要来自痰标本，占80.3%；其次是尿标本占10.6%，分泌物占6.1%。其他标本类型所占比例较少，分别是咽拭子占1.9%，腹水占1.1%。
2.2菌株的临床科室分布
本院检出的鲍曼不动杆菌主要分布在呼吸科（33.7%）、重症监护科（27.3%），其次是内分泌科（11.4%）、神经内科（10.6%），另外肿瘤科（5.7%）、肾内科（2.6%）等其他科室均有检出。
2.3药敏分析结果
264例鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的敏感性均较差，耐药率均>60%，仅头孢哌酮/舒巴坦依然保持接近80%的敏感率，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为66.7%和60.4%，对妥布霉素、头孢他定、头孢吡肟、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星的耐药率均>70%。
3讨论
作为一种条件致病菌，鲍曼不动杆菌在自然界及医疗环境中分布广泛。近年来，由于大量抗菌药物的应用，其已经成为院内感染的重要病原菌，在非发酵菌中，鲍曼不动杆菌的阳性检出率仅次于铜绿假单胞菌居于第二位[8-10]。
我院分离的鲍曼不动杆菌主要来源于痰液、尿液以及分泌物标本，其中以痰液所占比例最高，提示鲍曼不动杆菌主要引起的是呼吸道感染，这可能与条件致病菌侵入人体的内环境引起内源性感染和从外界环境的植入引起外源性感染有关[11-12]。从科室分布来看，呼吸科和重症监护科的感染率明显高于其他科室，这主要是由于这些病区的感染者大多是老年患者、免疫力低下患者，而且患有严重的基础性疾病，长期使用各种侵入性的操作比如气管插管及呼吸机以及长期使用广谱抗菌药物，这些都给鲍曼不动杆菌的侵入造成了机会[13]。
亚胺培南和美罗培南这两种曾经作为首选治疗鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类药物，其耐药率分别为66.7%和60.4%，这可能是由于近年来碳青霉烯类药物被大量使用，在高选择性的压力下，鲍曼不动杆菌对其产生了耐药性上的改变。碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要包括碳青霉烯酶的产生、青霉素结合蛋白的改变、外排泵的激活以及外膜孔蛋白的丢失，而鲍曼不动杆菌的耐药机制主要是其耐药性极容易经质粒结合的方式而获得，常呈现为多种耐药质粒的共存。有研究[14]表明，感染了对碳青霉烯类药物耐药的鲍曼不动杆菌的患者其死亡率为70.0%，而感染了对碳青霉烯类药物敏感的鲍曼不动杆菌的患者其死亡率为25.0%。喹诺酮类抗菌药物环丙沙星的耐药率为77.8%，氨基糖苷类抗菌药物妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素的耐药率分别为74.6%、75.5%和76.2%，磺胺类抗菌药物复方新诺明的耐药率为73.0%，提示这些抗菌药物的耐药率均较高，故不建议在本院使用。这可能与临床近年来不合理应用抗菌药物有着密切的关系，导致了鲍曼不动杆菌已成为医院感染暴发流行的主要病原菌[15-17]。
除此之外，β-内酰胺类药物中除头孢哌酮/舒巴坦外，头孢吡肟、头孢他定的耐药率均为81.0%，氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/舒巴坦的耐药率分别为60.1%和66.7%。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物呈现出天然耐药（例如第一代头孢菌素、氨苄西林、阿莫西林等），使得含有这些成分的药物抗菌活性降低，但是头孢哌酮本身具有一定的抗非发酵菌活性，其与舒巴坦联合应用的效果较好[18]，目前头孢哌酮/舒巴坦可以作为治疗鲍曼不动杆菌感染经验用药的首选药。根据罗斌华等[19]的报道，鲍曼不动杆菌对多黏菌素B较敏感。多黏菌素B是从多黏杆菌培养液中获得的抗生素，能够作用于阴性菌外膜上的脂多糖，通过细菌的自发摄取效应达到杀菌目的，但本院的药敏试验中没有选择多黏菌素B，所以无法获取菌株对于多黏菌素B的耐药性，而且多黏菌素B对于肾脏及神经系统的毒性较大，故不推荐临床广泛使用。
综上所述，鲍曼不动杆菌对于紫外线、湿热、低温以及一般的消毒剂均有较强的抵抗力，常规的消毒方法不能将其杀灭[20]。由于临床上广谱抗菌药物的大量应用，使得鲍曼不动杆菌的耐药性呈逐年上升趋势[21-23]，因此联合用药以及对鲍曼不动杆菌感染的预防越来越引起临床医生的高度重视。此外，还要降低医院内的交叉感染率，目的是要控制和防止多重耐药菌的播散。
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