山东潍坊滨海经济开发区人民医院262700
摘要：目的分析单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后发生脑脊液鼻漏的原因，总结治疗经验。方法总结7例单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后发生脑脊液鼻漏病人的治疗经验。结果1例术后2年垂体瘤复发并发生脑脊液鼻漏，6例为巨大垂体腺瘤术后1周内发生鼻漏，1例经蝶修补治愈，6例去枕平卧或腰大池引流保守治疗治愈。结论垂体瘤术后发生鼻漏多见于巨大侵袭型腺瘤，术中操作失误及鞍底蝶窦壁填塞不严密，是发生鼻漏的重要原因。术后腰大池引流，去枕平卧有助于漏口愈合，经蝶入路修补是最佳手术入路和方法。
关键词：垂体；腺瘤；脑脊液鼻漏
【Summary】thepurposeisanalyticallistnostrilthroughDieDougointotheroadtakeplaceafterhangingthebodylumptheresectionthereasonthatthebrainridgeliquidnoseleaks，thesummarycuresexperience.Thebrainridgeliquidnosehappenstomethodaftertallyingup7singlenostrilsgointoroadtohangbodylumpthroughtheDieDoutheresectiontoleakthepatient'streatmentexperience.Hangbodylumptorelapsetoerupttolivingthebrainridgeliquidnosetoleakfor2yearsafterresultaShu，6forhugehangthebodyglandlumpShubehind1withintheweektakeplacethenoseleak，aBecuredofbyDierepair，6gotoZhenevenlieorwaistthebigpondleadtoflowaconservativetreatmenttocureof.Nose'shappeningtoconclusionafterhangingthebodylumptheShutoleakisseentomorehugehittypeglandlump，operatemistakeandthesaddlebottomDieDouintheShuthewallstopupnottight，isimportantreasonthattakeplacenose'sleak.TheShusmallofthebackbigpondleadstoflowandgotoZheneventherepairlyingtocontributetoleakingtoheal，goingintoroadthroughtheDieisthebestsurgicaloperationintoroadandmethod.
【Keyword】hangthebodyglandlumpbrainridgeliquidnosetoleak
单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后发生脑脊液鼻漏临床并不少见，约1.5%-4%[1]，治疗难度较大，收集2005年6月至2007年12月期间入院7例单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后发生脑脊液鼻漏患者，1例经蝶手术治疗，6例去枕平卧或腰大池引流保守治疗，随访8个月至12个月，效果满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料7例患者，女性4例，男性3例，年龄：24岁-70岁，1例术后2年垂体瘤复发并发生脑脊液鼻漏，6例为巨大垂体腺瘤术后1周内发生鼻漏，按垂体瘤质地分类：6例质地软，1例质地中等，按内分泌学结合临床症状分类：无功能腺瘤3例，其中1例以头痛为唯一症状就诊，功能性腺瘤4例。均为PRL腺瘤，血清PRL测定均>2120μIu/ml，其中闭经-泌乳2例，单纯闭经或月经紊乱2例，视力视野障碍4例。影像学检查：7例术前均行MRI、CT及蝶鞍冠扫CT，均见蝶鞍明显扩大，鞍底变薄或消失，周围骨质有不同程度的破坏，肿瘤直径均大于2cm。
1.2治疗方法对术后1周内出现脑脊液鼻漏的6例病人采用去枕平卧，其中2例流量较大的病人同时行腰大池引流，经保守治疗2-3周，其中5例病人治愈，仅1例患者行经蝶窦入路修补术，术中见脑脊液从鞍底骨质破损处流出，鞍隔上的漏口难以辨清。切除残余肿瘤修补漏口，复发病例肿瘤全切，均用压碎的肌肉组织及明胶海绵填塞鞍内及蝶窦腔，为防止鞍内及蝶窦内的堵塞物松动，应用支撑物鼻中隔软骨重建鞍底和蝶窦腹侧壁，并在其外涂以EC胶，术后腰大池引流并去枕平卧2-3周。
2.结果
7例患者术后均予抗生素应用预防感染，去枕平卧2-3周，部分病例行腰大池引流及对症治疗，所有病例均在术后3-4周内治愈出院，治疗经过平稳。术后随访8-12个月均未发生脑脊液鼻漏复发，4例PRL腺瘤，血清PRL复查测定均恢复正常，复查MRI均无肿瘤复发，4例视力视野障碍均有明显改善。
3.讨论
单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后发生脑脊液鼻漏的原因：垂体瘤经蝶手术发生脑脊液漏较多，发生率约1.5%-4%[1]，研究文献结合我们的临床工作经验认为以下几点较为重要[2]：（1）肿瘤破坏鞍隔及蛛网膜或鞍隔孔的先天性缺陷，使蛛网膜下腔同蝶鞍内相通。（2）肿瘤破坏鞍底骨质及硬膜，致使脑脊液流入蝶窦流入鼻腔。（3）手术操作失误，如误将斜坡凿开致脑脊液漏出。（4）术中鞍底及蝶窦腹侧壁的重建不规范，堵塞物松动。（5）术后放疗。（6）肿瘤的性质及大小与术后发生鼻漏密切相关，巨大的垂体腺瘤及侵袭型腺瘤术后发生脑脊液漏的可能性较大。
经蝶窦入路垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏发生后的治疗：（1）治疗原则：对于单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后近期出现的鼻漏应采取保守疗法，去枕平卧结合腰大池引流2周，并积极预防感染，多数漏口可愈合，对漏口较大保守治疗4周以上不愈的病例，或术后肿瘤复发并脑脊液鼻漏的病人应行鼻漏修补术。（2）手术入路：文献报道了多种入路，如经鞍隔入路，去除蝶骨平台入蝶窦的方法，经筛窦、蝶窦，经口鼻蝶窦入路等，我们认为漏口的部位均发生在鞍底或因鞍底蝶窦堵塞不严密所致，而经口鼻蝶入路，能最直接的探查和修补这一路径，所以是最佳的入路选择。（3）修补的环节：有学者认为防止脑脊液漏的发生有6道防线[2]：术中勿使蛛网膜上的漏口扩大，肿瘤切除后堵塞鞍内，重建鞍底，堵塞蝶窦，重建蝶窦腹侧壁，复位鼻腔黏膜等。我们认为，鞍内的填塞、鞍底的重建、蝶窦的填塞，蝶窦腹侧壁的重建是鼻漏修补的关键环节。发生脑脊液鼻漏大多是大的垂体腺瘤及侵袭型腺瘤，术后鞍内残留较大的残腔，如不填充，脑脊液浸泡加上脑波动的冲击，必然要形成鼻漏。鞍底重建常被一些术者疏忽。我们认为重建鞍底会防止鞍内堵塞物的松动，是修补及预防漏的重要一环。对鞍底及蝶窦腹侧壁的重建我们采用鼻中隔软骨并在其外涂以EC胶贴敷明胶海绵加以固定。对堵塞物我们认为，应用压碎成粘糊状的肌肉组织较好，其充填严密，可以较好的粘着封闭残腔及漏口，且肌肉的愈合能力好，抗感染能力强，与组织的愈合能力强，较脂肪更优越。术后处理去枕平卧，腰大池引流是关键，预防感染防治并发症及营养支持是保证。
参考文献：
[1]杨义，任祖渊，苏长保，严重的脑脊液鼻漏经蝶窦显微外科手术修补，中华神经外科杂志.1997，13（5）：300-301.
[2]周明锐，任祖渊，苏长保，发生脑脊液鼻漏的垂体腺瘤经蝶手术治疗，中华神经外科杂志.1999，15（5）：301-303.