张宪军李桂芬赵宁（河北衡水哈励逊国际和平医院妇产科053000）
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0111-02
【摘要】目的探讨妇科手术后并发下肢深静脉（DVT）的高危因素和防治方法。方法回顾性分析河北衡水哈励逊国际和平医院妇科2005年1月到2012年1月妇科术后下肢DVT患者的临床资料。结果妇科住院手术病人4762人次，经血管多普勒超声诊断确诊下肢深静脉血栓形成27例，发生率为0.57%。27例中子宫肌瘤4例，子宫内膜癌8例（其中腹腔镜手术后3例），卵巢癌5例，宫颈癌7例，外阴癌1例，子宫脱垂1例，良性卵巢肿瘤1例。结论恶性肿瘤、肥胖、老年、膀胱截石位、手术时间长、气腹、口服避孕药、合并糖尿病及心血管疾病、全麻是下肢DVT形成的高危人群，术前术后补液、缩短手术时间，双下肢气压泵治疗，术后早期活动及预防性用药均有助于预防下肢DVT。
【关键词】妇科手术下肢深静脉血栓高危因素
深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是腹部大手术后较严重的并发症之一，可导致患者术后出现不同程度的并发症，严重者甚至可因血栓脱落栓塞引起各种致命性栓塞。本研究回顾性分析我院2005年1月到2012年12月妇科术后下肢DVT患者的临床资料，汇报如下。
1临床资料
1.1一般资料我院2005年1月到2012年1月妇科住院手术病例4762例，术后下肢DVT患者27例。发生率0.57%。发病年龄35～70岁，其中50岁以上19例。
1.2手术方式：恶性肿瘤患者行根治术，子宫肌瘤患者3例行腹腔镜下子宫全切术，一例行开腹全子宫切除术。一例行阴式子宫切除+阴道前后壁修补术。一例卵巢良性肿瘤性腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。
1.3临床表现：下肢疼痛或不同程度的沉重感、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高和低热等。部分患者Homans征阳性但无消退压痛，亦有部分患者Homans征阴性，但有小腿压痛，出现下肢水肿病例数不多。
1.4诊断：下肢血管多普勒超声作为诊断金标准:静脉管腔内无血流信号及频谱信号，超声探头加压，血管腔无塌陷，经胸部X线检查排除肺栓塞，并行D-二聚体检查。
1.5治疗：（1）一般处理：对于下肢疼痛者，给予卧床、热敷局部，避免挤压机按摩，患者抬高制动，一般抬高20～30cm，要求远端高于近端，避免压迫腘窝，以利于静脉回流。（2）观察患者皮温、色泽及患肢周径，检测下肢血管多普勒及血D-二聚体。（3）低分子肝素钙60～100IU/kg（一般5000IU）皮下注射，每12h一次。（4）低分子右旋糖酐500ml，丹参注射液0.2g，静脉滴注。
1.6治疗效果27例经治疗后，无1例发生肺栓塞、脑栓塞。经治疗后3～7天症状可明显好转，治疗2周后出院，继续巩固治疗：肠溶阿斯匹林25mg日一次口服，治疗3～6个月。
2结果
妇科住院手术病人4762人次，经血管多普勒超声诊断确诊下肢深静脉血栓形成27例，发生率为0.57%。27例患者中子宫肌瘤4例，子宫内膜癌8例（其中腹腔镜手术后3例），卵巢癌5例，宫颈癌7例，外阴癌1例，子宫脱垂1例，良性卵巢肿瘤1例。分析DVT患者的高危因素有：体重指数（BMI）≥25kg/m2；恶性肿瘤；年龄＞50岁；膀胱截石位；手术时间≥3h；气腹；长期口服避孕药；糖尿病；下肢静脉曲张；心血管疾病（高血压病）及全麻等。多数患者符合多个高危因素。详细见附表。
3讨论
3.1高危因素：王海波[1]等对肥胖且行妇科腹腔镜手术的患者进行了随机对照研究，结果：应用低分子肝素预防DVT组，DVT的发生率仍为1.5%。他认为肥胖患者由于肥胖本身就存在机体代谢紊乱，应激反应差，且肥胖本身使血容量和心输出量增加，外周阻力增加引起左心室肥大，同时，多数肥胖患者易患高血压、高血脂、糖尿病，使血管脆性增加，静脉血流减慢，血液高凝状态和血管内皮损伤易使血小板附着于血管壁而诱发DVT。本研究中，一例卵巢良性肿瘤的患者术后DVT形成，考虑与其高龄及肥胖有关。本研究中发生DVT的患者中有77.8%的患者为妇科恶性肿瘤。癌细胞可释放凝血激活酶样物质，血小板数量增多，粘附性、聚集性增强；血管纤溶酶原激活物释放明显降低，再加以血流缓慢、感染、营养不良、手术创伤、放化疗的影响，肿瘤患者的凝血与抗凝的脆弱平衡被破坏而导致静脉血栓形成[2]。妇科恶性肿瘤根治术中包括清扫淋巴结，对于周围血管鞘的分离，容易造成静脉血管损伤和压迫，且术后盆腔淋巴囊肿的形成，亦可减缓了回流的下肢静脉血流速度，恶性肿瘤患者手术创伤大、手术时间长、术后下床活动晚，从而是发生DVT的高危因素。妇科恶性肿瘤的患者，血液处于高凝状态，其中以子宫内膜癌为多见[3]。妇科许多手术都需要取膀胱截石位这种特殊的体位来完成，然而膀胱截石位压迫双下肢，存在静脉瘀滞的风险，是发生DVT的高危因素。手术时间的长短、患者的年龄也与DVT的发生有关。手术时间越长、年龄越大并发DVT的比例越高，可能与老年患者本身有不同程度的心血管的病理改变、血脂及血糖等的变化有关。麻醉药物如安定类、依托咪酯、异丙酚等对静脉均有强刺激性，可损伤血管内皮，导致血栓性静脉炎，尤其是静脉置管处给药浓度过大时有显著的自发性静脉血栓栓塞的危险[4]。正常下腔静脉压为2-5MmHg，气腹增加腹腔内压力12-15mmHg，增加的腹内压使腔静脉受压，从而使下肢静脉管径扩张，血流速度减慢，在大龄患者中这种改变尤为明显[5]。妇科患者多见长期口服避孕药史者，避孕药多为甾体激素类，可增加血液内某些凝血因子，导致凝血功能亢进[6]。本研究中一例子宫肌瘤患者术前长期口服避孕药，术后发生DVT考虑与口服避孕药、肥胖及下肢静脉曲张有关。内科合并症，糖尿病、高血压病、心功能减低的患者长期血液处于高粘稠度、慢性血管损伤、血流减慢，也是围手术期发生DVT的风险。
3.2预防：对于糖尿病、高血压病给予相应治疗，控制病情平稳。术前对患者进行DVT高危因素评估，按照患者血栓风险进行分级控制，对于存在多个高危因素的患者给予预防性应用低分子肝素钙5000IU：术前12h一次，术后24h开始（如无出血倾向者），每24h1次皮下注射，持续5-7d。术后应用下肢气压泵或弹力袜也可预防DVT的形成。另外需注意，加强术前、术后的补液，保持电解质平衡，减少血液高凝状态。鼓励患者术后即进行下肢伸曲活动，指导家属规律按摩，规律热敷双下肢，早期下床活动。术者需熟练手术技巧，术中避免对静脉血管的损伤，术者尽快完成手术，缩短手术时间及麻醉时间。
参考文献
[1]王海波,闫西红，高丽彩,等.低分子肝素钙预防肥胖患者妇科腹腔镜手术后深静脉血栓形成的临床研究[J].中国内镜杂志,2008,14(3):266-268.
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