张双燕(浙江大学医学院附属二医院消化内科310009)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0227-01
皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一种自身免疫性疾病，可引起横纹肌的非化脓性皮炎症，是特发性炎症性肌病的一种，同时伴有多种形态的皮肤损害[1]。其主要临床表现为呼吸道及全身多个部位的横纹肌受损，累及消化系统最常受累部位为食管上段骨骼肌，导致吞咽困难[2]。但成人皮肌炎合并严重的胆囊结石、急性胰腺炎较为少见。我科2013年12月收治1例患者。现将护理经验报告如下。
1病例介绍
患者，女，72岁，因“面部红斑伴乏力4年余，加重2月”入院。患者4年前无明显诱因下出现颜面部紫红色斑片，后逐渐蔓延至四肢、躯干，部分红斑联合成片,在当地住院治疗后皮疹消退。出院后类似皮疹反复发作。1年余前来我院住院诊治，诊断“皮肌炎”，予甲强龙针，甲氨喋呤片等治疗后病情好转出院。2月前患者颜面红斑再发，四肢无力，并伴口唇干燥，肌肉酸痛,再次来我院。查体：T:36.9℃，R:19次/分，P:94次/分，BP：142/90mmHg。颜面部、四肢、手背紫红色水肿斑，颈部、躯干部红斑、毛细血管扩张，部分联合成片。全腹软，无压痛。四肢近端肌力减退，肌力IV级。入院后查血常规：WBC11.8×109/L、Hb99g/L、N%86.1%；肝肾生化：白蛋白28.6g/L。予激素（甲强龙）、免疫抑制、补充蛋白等治疗。2天后患者诉上腹部胀痛，疼痛难忍，向腰背部放射，查腹部B超：肝内脂质沉积、胆囊炎伴胆囊内多发结石。血常规：WBC12.3×109/L、Hb97g/L。考虑急性胆囊结石伴胆囊炎。予超声引导下行PTCD术，胆囊内放置7F引流管一根，引流通畅，色棕黄。并予抗感染等治疗，腹痛稍好转。5天后患者又诉腹痛加重，CRP和血淀粉酶稍增高。腹部增强CT示：胰头肿大伴周围渗出，考虑胰腺炎。予禁食、抑酸、加用奥曲肽注射液(善宁)0.1mg皮下注射q8h抑制胰酶，静脉高营养支持治疗。并与调整激素用量。2周后引流管造影无充盈缺损影，予拔除引流管。35天后患者腹痛不明显，各项指标趋于正常，皮疹消退予出院。
2护理
1、一般护理。严密观察病情变化，监测生命体征、尿量、皮肤颜色的变化，出现异常及时报告医生。
2、心理护理。皮肌炎为慢性、反复发作的结缔组织疾病，加之来自家庭、经济的压力，患者易产生焦虑、恐惧和悲观心理。我们应该理解患者，耐心倾听患者的诉说，经常与家属沟通，讲明不良情绪不利于疾病康复的道理。
3、激素用药护理。长期大剂量使用皮质类固醇激素治疗，会导致免疫力下降及诱发其它症状，如细菌感染、骨质疏松、电解质紊乱等，因此，在治疗的同时要注意定期监测血压、体温，血常规、电解质等。还要教会患者观察药物的不良反应，观察有无缺钾表现：如腹胀、肌无力等。同时指导患者在病情得到控制后，仍要坚持长期服用激素，不可随意自行减量或骤停，以免病情恶化。
4、皮肤护理。由于患者皮肤损害，需注意保持皮肤清洁，可用温水清洗，禁用肥皂等有刺激性的物质。同时应注意观察皮疹大小、部位、形态。对于肌肉、皮下注射时应尽量避开皮疹部位，输液时尽量使用留置针[3]。及时修剪指甲，避免抓挠等。
5胆囊结石PTCD引流的护理。
5.1术前护理术前需耐心地向患者及家属讲解治疗的目的、方法、术中配合及注意事项，重点介绍此种治疗方法具有痛苦小，疗效好，恢复快等优点，使患者克服紧张、恐惧等不良情绪。
5.2术后护理术后禁食禁水2h，卧床休息24h，给予氧气吸入，监测生命体征，准确记录液体量，观察腹部症状和体征变化，发现异常及时处理。
5.3引流管的护理
5.3.1妥善固定，以3M弓形胶布粘贴管路与皮肤之适当位置，用腹带保护包扎，防止引流管移位或滑脱，引流管固定应低于穿刺部位，以免胆汁逆流引起感染，引流袋挂于患者不影响其翻身的位置，以防患者在翻身或活动时被牵拉而脱出。注意管路通畅如有无折叠、受压等情况，定时挤压引流管，以保持引流通畅。
5.3.2密切观察胆汁的引流量及颜色，记录24h胆汁的引流量、性质及颜色。观察胆汁流量多少，可以判断PTCD引流是否通畅。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压或脱出。PTCD管有血性液体流出，提示出血，应及时通知医生处理。同时应观察胆汁是否有杂质，是否粘稠，观察伤口周围皮肤有无渗液等情况。还应该注意是否并发电解质紊乱，由于胆汁中含有较多电解质,持续PTCD引流使电解质大量丢失，因此术后定期查电解质，若有异常及时纠正。
6、饮食护理。皮肌炎饮食原则遵循高蛋白、高维生素、低盐食物为主，禁食油腻、辛辣、海鲜等食物并戒烟酒。油腻及辛辣食物可导致皮肤分泌过多的油脂和汗液，不利于疾病的控制[4]。合并胆囊结石PTCD引流术后，患者饮食宜无脂、少量多餐。因行引流后，大量胆汁排出体外，进入胆道很少，消化能力较弱。合并胰腺炎时应禁食、禁饮，使用胃肠外营养(TPN)。
7、胃肠外营养(TPN)护理。TPN用于急性胰腺炎的治疗收到了良好效果，研究证明TPN不增加胰腺的分泌，能使病情得到明显改善[5]。
8、口腔护理患者长期服用激素，加上禁食、极易口腔感染。做好口腔护理极为重要，每天至少2次，同时观察口腔黏膜情况。
3讨论
成人皮肌炎患者长期大量服用激素，干扰了脂肪代谢，使体内脂质、胆固醇和脂肪酸浓度升高，故有可能导致胆囊结石的发生[6]。应密切观察患者腹部体征变化，异常及时汇报医生。
参考文献
[1]许静.皮肌炎伴横纹肌溶解症与呼吸衰竭患者的循护理[J].中华护理杂志，2011，46(8)：764-766.
[2]EbertEc．Reviewarticle:thegasthointestinalcomplicationsofmyositis[J]．AlimentPharmacolTher,2010,31:359-65．
[3]金妙娟,杜红卫．皮肌炎/多发性肌炎合并肺间质性病变患者的护理[J]．中国实用护理杂志,2010,26(2)：24-25．
[4]吴莉萍.皮肌炎伴间质性肺炎患者的护理[J].护士进修杂志,2011,26(23)：2175-2177.
[5]史金凤.妊娠期急性胰腺炎病因及诊治探讨[J].中国妇幼保健,2009,24（8）:1038-1039.
[6]彭其芳,贾乾斌,程南生.胆囊结石合并皮肌炎患者的围手术期处理2例报告[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(3)：185.