新疆医科大学第一附属医院神经外科830054
【摘要】目的：分析双侧平衡去骨瓣减压治疗重型闭合性颅脑损伤的治疗效果和安全性。方法：将我科2011年8月至2014年12月收治的60例符合标准的重型颅脑损伤患者分为2组：采用传统单侧去骨瓣对照组（单侧组）30例。采用双侧平衡去骨瓣治疗组（双侧组）30例。结果：2组患者在术前、剪开硬膜前、关颅前、关颅后、术后第一天、术后第三天及术后第五天的颅内压均比治疗前降低，但双侧组患者的颅内压下降程度显著优于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05）；双侧组的迟发性血肿、脑膨出发生率明显低于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05），但双侧组脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、脑积水、外伤性癫痫的发生率与单侧组无统计学差异（P>0.05）；术后随访3个月双侧组的预后较好（GOS评分4~5分）百分比显著高于单侧组，预后较差，百分比明显低于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：双侧平衡去骨瓣减压术创伤较传统去骨瓣减压术大，但在严格掌握适应症的前提下，可有效降低重型颅脑损伤患者的死亡率，并明显提高其生活质量。
【关键词】重型颅脑损伤；双侧平衡去骨瓣减压术；颅内高压；脑膨出；GOS评分
重型颅脑损伤患者由于伤情重、变化快，保守治疗措施多难奏效，致残致死率极高[1]。本文报道了我科2011年8月至2014年12月收治的符合标准的重型颅脑损伤患者60例，分别为2011年8月至2013年2月采用传统单侧去骨瓣对照组（单侧组）30例，以及2013年2月至2014年12月采用双侧平衡去骨瓣治疗组（双侧组）30例，客观评价术前、术中、术后患者的颅内压变化情况、并发症发生率及随访3个月后两组患者的预后情况，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
共60例，男41例，女19例。致伤原因：车祸伤41例，高处坠落伤14例，砸伤和打击伤5例。着力部位：枕部21例，额颞顶部36例，不详4例。所有患者均符合入选标准且排除GCS评分3～8分的原发性脑干损伤，入院时GCS评分8分以上的颅脑损伤患者，合并多脏器损伤，不能耐受手术；呼吸循环不稳定、无法手术者。根据手术方法的不同分为传统单侧去骨瓣对照组（单侧组）和双侧平衡去骨瓣治疗组（双侧组）：单侧组30例，男21例，女9例，平均年龄（42.3±13.4）岁。双侧组30例，男20例，女10例，平均年龄（43.5±12.9）岁。
1.2治疗方法
有创性颅内压监测探头植入方法：在单侧组及双侧组行去骨瓣减压术前，先对于距离术区切口5cm的颞顶部部位进行皮肤切开、钻孔后，将有创颅内压监测探头插入脑组织内测量减压前的初始颅内压，妥善固定，持续监测颅内压力，在剪开硬膜前、关颅前、关颅后这3个时间点记录下颅内压数值，并在术后以每小时1次的频率持续监测颅内压。手术方法：对于单侧组行传统去骨瓣减压手术，按传统方法先行受伤严重侧去骨瓣减压术开颅，若术中出现急性脑膨出或术后出现迟发性血肿，视情况决定是否行对侧开颅。对于双侧组行双侧平衡去骨瓣减压法：（1）头皮切口：切口起自颧弓上耳屏前1.5cm，于耳廓上方向后上方延伸后向前至冠状缝附近，并延伸到对侧，双侧对称。（2）骨窗：中线部位两侧各保留2～3cm骨桥，向下到达颞窝，前方达眉弓上缘，后方骨窗视脑肿胀的程度，游离双侧骨瓣，并常规咬除蝶骨嵴。（3）测量剪开硬膜前的压力。（4）剪开硬脑膜：于血肿最明显部位开始，剪开硬膜，清除部分血肿及挫伤灶，ICP有所下降后剪开对侧硬膜。术中采用控制性减压，渐次剪开硬膜，分部位清除血肿及挫伤灶，当ICP＜10mmHg后将硬膜完全敞开，外铺放人工硬脑膜或凝胶海绵（视患者经济情况），以获充分减压。并在颅内仔细检查，彻底清除血肿及挫裂（坏死）脑组织，止血确实。（5）测量关颅前的颅内压力。（6）术后处理：逐层缝合两侧颞肌，颞肌筋膜不缝合，严密缝合其余头皮，并测量关颅后的颅内压力。术后放置皮下和（或）硬膜下残腔引流管。术后给予气管切开和（或）呼吸机辅助呼吸；术后持续监测有创颅内压的变化，并根据有创颅内压测得数值对患者进行甘露醇的使用剂量和频次的调整；术后患者给予抗癫痫治疗、亚低温治疗，并尽早给予高压氧促醒治疗。
1.3观察指标和预后判定
记录下测有创颅内压下降程度和速度，记录患者的术前、剪开硬膜前、关颅前、关颅后、术后第一天、术后第三天及术后第五天不同时间段有创颅内压的变化；随访3个月，记录术中及术后并发症发生情况，有无迟发性血肿、脑膨出、脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、脑积水、外伤性癫痫等。记录手术时间及手术前后CT改变；并记录患者随访3个月后的GOS评分[2]，将患者预后分为恢复良好（GOS4～5分）和恢复不良（GOS1～3分）。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0，计数资料采用检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术前、术中及术后的ICP比较：双侧平衡去骨瓣治疗组患者颅内压力在术前、剪开硬膜前以及关颅前，较单侧去骨瓣对照组患者的颅内压差异无统计学意义（P>0.05）；而关颅后、术后第一天、术后第三天以及术后第五天，双侧平衡去骨瓣治疗组患者的颅内压力明显低于单侧去骨瓣对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1：双侧平衡去骨瓣治疗组与单侧去骨瓣对照组
2.2相关并发症发生率比较：双侧平衡去骨瓣治疗组的迟发性血肿、脑膨出发生率明显低于单侧去骨瓣对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但双侧平衡去骨瓣治疗组脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、脑积水、外伤性癫痫的发生率与单侧去骨瓣治疗组无统计学差异（P>0.05），见表2。
表2：双侧平衡去骨瓣治疗组与单侧去骨瓣对照组并发症发生率比较[n（%）]
3讨论
重型颅脑损失的致死率极高，其主要原因是急性颅内血肿、大面积脑缺血、脑水肿等外伤性占位病变所导致的顽固性高颅压[3]。通过减缓或阻断颅内压升高，进而改善脑组织缺血、水肿的恶性循环，可以减轻脑损伤后引起的继发性损伤，因此迅速有效控制颅内压的升高成为治疗的首要问题。
对于双侧均有颅内损伤表现的重型颅脑损伤，传统的单侧去骨瓣减压治疗术中，极易发生急性脑膨出，这常是因迟发性血肿（因压力填塞效应的减轻或消除）及脑肿胀（与再灌注损伤相关）所导致。这类病人极有可能面临再次手术的风险。我们对双侧均有颅脑损伤，肿胀较重的患者分组后，分别进行了传统单侧去骨瓣减压术及双侧平衡去骨瓣减压术，而对于双侧平衡去骨瓣减压术组，强调预见性的双侧平衡一次性去骨瓣减压，在其额部正中两侧各保留2～3cm的骨桥，行双侧额颞顶大骨瓣减压[4]。一方面不损伤矢状窦，且能避免患者因长期使用降低颅压药物而引起的不良反应，另一方面患者头部中线位置留有的骨桥在术后可减少额部凹陷引起的面部畸形，而且为后期颅骨修补提供了方便。
在手术过程中，越早解除脑疝及对脑干的压迫，则患者存活、恢复的可能性越大。为防止因颅内压突然降低而产生急性脑膨出，故在双侧平衡去骨瓣减压术术中剪开双侧硬脑膜，需缓慢而均衡的降低颅内压力，以消除颅腔间的压力差，避免在颅腔内造成脑干等中线结构的急性移位，且在双侧都扩大了颅腔，达到了最大限度的减少双侧颅腔压力的目的，能有效缓解或消除对脑干、大脑中动脉、中脑导水管及动眼神经等重要部位的压迫，明显改善了大脑的血流量，缓解了因急性缺氧引起的二次脑损伤过程，有效防止了双侧颅脑损伤患者在术中极易引起的急性脑膨出并发症，故双侧平衡去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤行之有效的手段。
通过对本次2组60例病例的多中心前瞻性临床对照研究，2组患者在术前、剪开硬膜前、关颅前、关颅后、术后第一天、术后第三天及术后第五天的颅内压均比治疗前降低，但双侧组患者的颅内压下降程度显著优于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05）；双侧组的迟发性血肿、脑膨出发生率明显低于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05），但双侧组脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、脑积水、外伤性癫痫的发生率与单侧组无统计学差异（P>0.05）；术后随访3个月双侧组的预后较好（GOS评分4~5分）百分比显著高于单侧组，预后较差（GOS评分1~3分）百分比明显低于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05）。在这些临床对照研究中，我们体会到双侧平衡去骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤中有一定的优越性，而且能明显缩短手术时间。虽然双侧平衡去骨瓣减压稍嫌激进，引起了患者后期颅骨修补所致的相关问题，并对患者和其家属经济上造成了一定负担，但这些比起患者一条鲜活生命的抢救而言可以说是微不足道的。然而双侧平衡去骨瓣减压术后由于双侧额颞顶骨的去除，去除了双侧颅骨的保护作用，原本有增加术后并发症的风险，并发症的出现亦不利于患者的预后，但恰恰是其双侧额颞顶骨去骨瓣创伤较大此缺点配以术前、术中、术后全程有创颅内压持续监测，并辅以术中控制性减压等方法的全程带来客观、可靠的依据，大大降低了术中急性脑膨出和迟发性血肿的发生率。
综上所述，在有创颅内压监护下预见性行双侧平衡去骨瓣减压术救治一定条件下的重型颅脑损伤的患者，可有效地降低颅内压，降低了术中急性脑膨出及术后迟发性血肿的发生率，且大大减轻了重型颅脑损伤患者的致死率和致残率，明显改善了患者生存质量，是治疗重型颅脑损伤行之有效的手段，但因双侧平衡去骨瓣术对患者创伤较大，故应严格掌握手术的适应症。然而本研究虽为前瞻性研究，但因本文研究样本例数较少，尚需进一步的扩大样本量，方可为双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤效果的评估提供更有力的证据。
参考文献：
[1]施栋良，董吉荣，蔡学见等．术中颅内压监测在治疗重型颅脑创伤中的应用[J]．中华神经外科杂志，2012，28（2）：116-118.
[2]冯裕修，高沃光，黄丽梅．等．预见性双侧平衡去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤体会[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：617-619．
[3]郭义君，郑平，童武松，等.冠状双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤[J].浙江创伤外科.2012，17（1）：118-120.
[4]王增亮，朱国华，刘海波等.双侧平衡去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的预后分析[J].新疆医学.2012，42（9）：60-63.
基金项目：新疆医科大学第一附属医院自然科学基金青年项目2013ZRQN54