兰州大学第二医院西固医院甘肃兰州730070
摘要：目的总结A型主动脉夹层术后并发症的发生及相关护理体会，为临床提供借鉴。方法对26例主动脉夹层患者，其中男21例，女5例，对术后的相关并发症以及护理措施进行了总结。结果术后常见并发症有心律失常、低心排血量综合征、呼吸功能不全、急性肾功能不全、神经系统功能不全以及术后引流量多而需再次开胸。结论精心正确的术后护理对观察患者病情，减少术后并发症以及促进患者恢复有重要作用。
关键词：主动脉夹层动脉瘤；并发症；术后护理
前言
主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。依据夹层累及范围可分为：A型和B型主动脉夹层。其中累及升主动脉为A型，A型夹层中男性发病率较高，男女发病率比（2-5）：1。40岁以前的女性患者多伴有马凡综合征，40岁以前的女性患者多在怀孕时发病[1]。A型主动脉夹层是一类威胁患者生命的急性疾病，需尽快手术治疗。虽然围手术期治疗，手术、麻醉、体外循环技术有了很大提高，A型主动脉夹层的手术有了很大的发展，但是术后病死率仍然很高，Trimarchi等[2]报道A型夹层住院患者术后死亡率25.1%，其中血流动力学不稳定组（即伴有心包填塞，休克，充血性心力衰竭，脑血管病变，心肌梗死，急性肾功能衰竭，肠系膜缺血梗死等）术后病发率高达31.4%，血流动力学稳定组（不伴有上述病变）16.7%。其死亡危险因素包括出血、多器官功能衰竭、脑血管意外、呼吸衰竭等。
材料与方法
1.1临床资料
26例患者根据临床表现并经心脏超声、计算机断层扫描（CT）、CT血管造影（CTA）明确诊断为StanfordA型，其中男21例，女5例，年龄25-66岁，均行全身麻醉低体温体外循环下升主动脉及主动脉弓替换+降主动脉支架植入术，上述同期行带瓣人造血管置换升主动脉根部和主动脉瓣膜，并行冠状动脉开口移植术3例。经过精心治疗与护理后，除1例术后第10天因肾衰竭死亡，其余患者均康复出院。
1.2护理
术后患者转入ICU观察，行呼吸机辅助呼吸，若患者呼吸功能恢复可，可撤除呼吸机，而对于呼吸功能未恢复者，应延长呼吸机使用时间，并加强呼吸道护理，促进肺功能的恢复，期间应该密切观察患者生命体征的变化、神志、四肢动脉搏动以及活动、引流量、尿量及情绪。若发现有异常，应积极通知管床医生，积极干预。
1.2.1循环系统的观察与护理患者术后均持续心电监护，观察心率、心律、心电图情况，10-15min观察记录1次，同时监测桡动脉血压、中心静脉压，根据所测血压值及时调整血管活性药物的使用剂量，注意观察有无高血压、心率快及其他严重心律失常情况发生。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.5-1ug/(kg.min)微量泵持续泵入，如降压效果差，可联合尼卡地平以0.5-6ug/(kg.min)微量泵持续泵入，对于难以控制的恶性高血压，可选用强效血管扩张剂硝普钠以1-10ug/(kg.min)持续泵入，先由小剂量开始，而且为确保药物的有效性，需每4h更换1次药液，现用现配，注意避光[3]。硝普钠大剂量长期使用会引起氰化物中毒，有作者[4]报道连续以6ug/(kg.min)泵入8小时后，患者会出现精神萎靡不振的情况，故要根据血压状况随时调整硝普钠剂量。对于本组出现的3例术后房颤患者，应用胺碘酮治疗后缓解。
1.2.2神志及四肢感觉活动的观察与护理由于夹层累及到颈总动脉、脊髓动脉，深低温停循环过程中对脑、脊髓的损伤，以及行支架象鼻术后夹层血栓形成，压迫了脊髓动脉导致脊髓缺血损伤，患者可出现头晕、头痛、躁动、恶心、呕吐、轻瘫、截瘫等。因而术后应密切观察四肢动脉搏动情况、皮肤颜色与温度以及四肢感觉与运动的变化非常重要。
1.2.3出血的观察与护理首先是引流量的观察，若术后引流量超过200ml|h，且持续3小时以上，提示有活动性出血可能，应做好再次开胸的准备，本组2例患者再次开胸止血，术后引流量减少，治愈出院。此外还应注意伤口渗血，必要时可加用止血药物，如止血敏、立止血、纤维蛋白原等止血药，并观察止血情况是否好转。此外，术后患者需行抗凝药物治疗，
应密切观察有无皮肤出血点、瘀斑，注意有无牙龈出血，有无血尿及黑便。定期及时检查凝血象，调整抗凝药物的用量。
1.2.4尿量的观察与护理尿量的多少反映了多方面的问题，如循环容量、肾动脉缺血、肾功能损伤等，若发现患者尿量每小时小于17毫升，应注意通知医生，结合患者cvp，注意排除急性肾功能衰竭，应检查肾功能。若容量不足，可补充适量液体。
1.2.5心理护理主动脉夹层形成时，多伴有剧烈疼痛。此外置入支架后，患者仍有胸骨后胀痛等不适，往往烦躁不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死感，应向其告知手术的优越性、术后疼痛的原因以及给予镇痛治疗，减少术后仍存的紧张恐惧心理，并详细讲解术后注意事项，消除患者对该疾病的恐惧紧张。悉心观察患者表情变化，了解患者情绪，及积极向患者讲解疾病的严重性及积极配合治疗的重要性。指导患者饮食上尽量进食软食、高纤维食物，可加用果导片或者杜秘克等缓泻剂，以改善患者大便性状，以防因便秘引起患者血压升高。
结果
主动脉夹层患者行手术治疗，由于手术打击大，术中全血转流及更换人工血管或瓣膜，术中或术后血流动力学变化明显，术后尤其需要密切监护。通过对26例A型主动脉夹层患者的护理，作为专科护士，除了做好一般基础护理外，必须熟练掌握使用呼吸机及多参数动态生理监测及血流动力学监测（包括中心静脉压）等仪器，方能迅速及时血流动力异常等情况，及时为医生决策提供依据，从而尽早采取有力措施，以最大限度减少并发症的发生。同时也应了解相关心血管药物知识，指导患者按照血压或心率变化而合理服药，有利于有效维持血流动力学稳定，保证治愈成功率。
参考文献
[1]孙延庆，现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000:1460.
[2]王美君.保守治疗主动脉夹层瘤的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2009,30（13）:1618.
[3]潘晓云，谢强丽，蒋慧，等.急性StanfordA型主动脉夹层患者术后并发症的护理[J].护理学报，2013,18（3B）：41.
[4]MeszarosI,MoroezJ,SxlaviJ,etal.Epidemiologyandclinicopathologyofaorticdissectio[J].Chest,2014,117:1271.
[5]郭敏，李亚丽.A型主动脉夹层术后护理[J].护士进修杂志，2012,27（15）：1390.