李妍辰
包头市第八医院心内科内蒙古包头014000
摘要：目的：探讨螺内酯、曲美他嗪对慢性心力衰竭（CHF）患者血浆脑钠肽（BNP）水平和心功能影响。方法：86例慢性心力衰竭患者随机分为常规对照组（43例）和螺内酯联合曲美他嗪组（43例），两组均给予常规治疗，螺内酯、曲美他嗪组加螺内酯20mg2次/日、曲美他嗪20mg3次/日。观察期4个月。测定治疗前后左心室舒张末内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）、六分钟步行试验（6-MWT）、血浆BNP浓度变化。结果：治疗4个月后，螺内酯联合曲美他嗪组总有效率（96%）明显高于常规治疗组即对照组（85%）。结论：在常规治疗心功能不全基础上加用螺内酯、曲美他嗪能有效改善心功能、降低血浆脑钠肽水平。
关键词：心力衰竭；六分钟步行试验（6-MWT）；脑钠肽；螺内酯；曲美他嗪
慢性心力衰竭（CHF）是由于心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临床综合征，是由于各种原因导致的的初始心机损害（如心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力负荷过重等）引起心室充盈和射血能力受损，最后导致心室泵血功能低下。是一种症状性疾病，是一种进展性疾病。心衰是心血管疾病的严重阶段，死亡率高，预后不良。1
一、资料与方法
1.一般资料
选择2014.1-2015.2在我院住院治疗的86例慢性心功能不全患者，其中男38例、女48例；年龄52-86岁。平均岁。病因包括缺血性心肌病、扩张型心肌病、风湿性心脏病、高血压心脏病。心功能分级为II-IV级（NYHA）分级。排除严重肝肾功能障碍、低血压及合并甲状腺功能亢进、贫血患者。将86例患者随机分为两组，即治疗组和对照组，各43例。两组性别、年龄差异无统计学意义。
2.方法：
⑴患者检查血常规、血生化、心电图、胸片、超声心电图。
⑵患者入院后第二天及治疗四个月后晨起平躺位抽取空腹肘正中静脉血3ml，置于基蛋生物科技有限公司FIA8000系列定量分析仪中。
⑶超声心电图检查：采用飞利浦iu22测定治疗前后左心室舒张末内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）。
⑷6分钟步行试验：测定治疗前后6分钟步行总距离。受试者在50m以能耐受的速度步行6分钟，试验前2小时无剧烈活动，休息10分钟后开始，前后常规测量心率、血压，统计总步行距离。
⑸对照组采用低盐、低脂饮食，休息和适度运动。予利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、阿司匹林等常规治疗，合并高血压、糖尿病患者给予合理控制血压、血糖治疗。治疗组在上述常规治疗基础上加用曲美他嗪片20mg三次/日口服、螺内酯20mg1次日口服。连续服用4个月。
3.观察指标
治疗4个月后，测治疗前后左心室舒张末内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）、6分钟步行实验、血浆BNP浓度变化。
4.统计学方法：计量资料以均数标准差（x±s）表示，两组间资料比较用t检验，P<0.05为差异显著意义。
二、结果
治疗组因1人服用螺内酯乳房增生退出，余85例患者均无明显不良反应，随访期间无死亡病例。治疗前后变化见表1-3。
表1两组治疗前后BNP（pg/nl）的变化比较
P<0.05为差异显著意义。
三、讨论
6分钟步行试验是对慢性心力衰竭活动耐量的重要评估方法，是安全、简便、实用的次量级运动试验，可客观评价患者的活动耐量，已得到指南推荐。BNP是心室分泌的神经激素，心室壁张力的变化导致其升高的主要原因，是直接客观的标志物2，是慢性心力衰竭诊断、治疗、评估的重要指标3。所以通过6分钟步行试验、BNP、心脏超声左心室舒张末内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）综合、客观、多方位的评估螺内酯与曲美他嗪联合治疗慢性心力衰竭的可行性。
慢性心力衰竭是临床的危重症，其发生率呈上升趋势，预后差。治疗策略包括：短期应用改善血流动力学药物治疗，改善心衰症状；长期应用延缓心室重构药物治疗，改善衰竭心脏的生物学功能，提高生活质量、减少住院和降低死亡率4。慢性心力衰竭时，醛固酮的生成及活性增加，与心衰程度呈正比。醛固酮的长期增高会引起水钠潴留、电解质紊乱、心机及血管间质胶原沉积和纤维化，恶性循环，导致心衰进行性加重5。并且长期应用ACEI或ARB会出现“醛固酮逃逸现象”。因此在其基础上加用小剂量螺内酯，可抑制醛固酮的有害作用。降低住院率、死亡率6。心室重构导致心机供氧相对不足，加重心肌损伤和心功能恶化。曲美他嗪是线粒体长链3-酮酰基辅酶A硫解酶选择性抑制剂，产生更多ATP，提高心机对氧的利用，改善细胞缺氧导致的酸中毒，减少自由基对心机细胞的损害，减低心机纤维化，减少细胞的凋亡7，从而抑制心室的重构，改善心功能。
本项研究表明，常规的药物加用螺内酯、曲美他嗪治疗慢性心力衰竭效果显著，不良反应少，有效的减低了患者的住院率。
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