长沙市第三医院超声科湖南长沙410015
猫抓病(CatScratchDisease，CSD)一种被猫、狗或兔子等动物抓咬伤或与其密切接触后，因汉塞巴尔通体感染而引起的以浅表淋巴结肿大为主要特征的一种立克次体人畜共患病，可发生于任何年龄段，好发于儿童和青少年，属亚急性的良性自限性疾病。
近年来，随着家庭饲养宠物数量的增加，猫抓病(CSD)发病率呈现逐渐增高的趋势，据报道[1]全球每年猫抓病的发病患者总数超过4万例，由于缺乏对该疾病的了解和认识，临床误诊相对普遍。
本文将在我院经临床及病理检查确诊为猫抓病患者的超声检查及病理学资料进行回顾性分析，旨在探讨高频超声下猫抓病所致淋巴结炎的声像图表现及，提高超声医师对该疾病的认识，减少该疾病的超声误诊。
一、资料与方法
1.1研究对象
连续收集2009年6月至2015年12月间，在我院接受表浅淋巴结检查，并经病理组织学检查证实为猫抓病的患者，共19例，其中男性12例、女性7例，年龄范围为8～62岁。
1.2仪器与方法
使用Alokaprosoundα5超声诊断仪、SiemensAcusonS2000超声诊断仪，浅表高频探头频率5.0～12.0MHz，行患处常规扫查，记录肿大淋巴结的大小、形态、内部回声、血流分布以及血流动力学参数，查找肿大淋巴结穿刺活检或手术切除后的病理组织学检查记录。
二、结果
2.1肿大淋巴结的分布
19例猫抓病所致肿大淋巴结共25枚，14例为单发，5例为多发。肿大淋巴结位于上肢肘部的有10例共14枚，位于腋窝的有4例共6枚，腋窝和上肢淋巴结同时有肿大淋巴结者1例共2枚，位于颈部的有2例共3枚。
2.2肿大淋巴结的2D超声表现
25枚肿大淋巴结中，呈椭圆形的有18枚，类圆形7枚，淋巴结的纵横比L/S：1.15～2.03；最大的淋巴结二维超声测值约43.2×21.7×29.3mm（纵径×横径×厚径，下同）,最小9.7×5.1×5.9mm，25枚肿大淋巴结包膜完整，边界清晰，8枚彼此紧挨，呈现融合趋势，1枚可见浅分叶，3枚较大淋巴结周围可见1-2枚相对较小的淋巴结呈“卫星样”散布。20枚长径≥16mm的淋巴结中，有9枚皮质、髓质结构增宽，皮质回声呈均匀一致的低回声,有11枚淋巴结内部呈低-无回声区,后方回声轻度增强；5枚长径＜16mm的淋巴结内部则呈较均匀的低回声。有15枚淋巴结髓质-淋巴结门结构清晰，淋巴门显示为稍强回声。有13枚淋巴结浅层的皮肤增厚、水肿。
2.3肿大淋巴结的彩色多普勒超声表现
在适当调节速度标尺后，25枚肿大淋巴结中均可见细条状或粗大的条状血流信号显示，走行基本规则无明显扭曲，自淋巴结中部进入后呈多个或长或短的分支，呈多样化，有9枚呈现十分丰富的树枝状血流，与正常成人肾脏血流信号分布极其类似，有6枚包膜下的皮质区血流黯淡、稀疏，有4枚甚至只能观察到髓质-淋巴门区的条状血流信号。使用频谱多普勒（Pw）检测血流时，有14例淋巴结可见低速低阻型血流搏动性动脉频谱引出，其收缩期速度（PSV）峰值范围9.2～35.5cm/s(均值20.2±0.8cm/s)，血流阻力指数（RI）范围0.62～0.75(均值0.67±0.23)。
2.4肿大淋巴结的手术及病理学表现
经手术剜除肿大淋巴结8例，经超声引导下淋巴结穿刺活检11例。大体标本显示所剜除的淋巴结包膜完整，质地中等或偏软，剖面呈灰红或灰白色18例，黄色1例。常规切片所见主要为慢性炎症性改变，包括髓质区、淋巴滤泡增生伴组织巨噬细胞浸润，部分病例出现微脓肿，中央见中性粒细胞及坏死细胞碎屑等；另外，16例Warthin-Starry银染法（+）,组织中可见棕黑色、短小、棒状杆菌。有3例W-S银染法不能其确定病理类型，进一步的免疫组织化学染色：可见脓肿中央的中性粒细胞CD15（+）,但CD30（-），周围有CD68（+）的组织细胞和CD20（+）的B细胞，CD3（+）的T淋巴细胞散在于类上皮细胞之间，Ki-67生发中心（+）。
三、讨论
猫抓病（CSD）是由革兰染色阴性的短小棒状杆菌-巴尔通体(Bartonella)感染所引起的一种良性自限性感染性疾病，主要通过猫(尤其是小猫)、狗或其它动物抓咬或密切接触后感染发病，也可通过跳蚤传播，但人与人之间并不传播。
猫抓病性淋巴结炎好发于肘窝、滑车上、前臂、腋窝、颈部、腹股沟,常为单侧、单个或小区淋巴结，患者常因扪及上述部位的肿物而前来就诊，受累淋巴结以上肢、腋下、腹股沟多见，这可能与手、脚暴露更易于被宠物抓、咬伤有关[2]。
猫抓病所致淋巴结肿大在声像图上一般呈椭圆形，边界清晰，包膜光整，包膜下的皮质、副皮质区回声均匀性减低，髓质-淋巴门结构回声略有增强，这可能与微脓肿多出现于皮质、副皮质区密切相关，皮质区堆积大量的中性粒细胞和组织坏死碎片使得淋巴结皮质区的声像图由正常的低回声逐渐转变为无回声[3]。另外，当同一病灶引流区出现多个淋巴结时，较大淋巴结周围可观察到较小淋巴结呈“卫星样”排布，多个淋巴结之间亦可出现融合现象。
遇到疑似病例，超声医师不但要详细询问患者有无宠物密切接触史及抓咬伤史，还要需要与非特异性淋巴结反应性增生、淋巴结结核、组织细胞坏死性淋巴结炎（Kikuchi病）、淋巴瘤、淋巴结转移癌、腹股沟淋巴肉芽肿、Castleman病等淋巴结疾病相鉴别[4]。
对猫抓病目前尚无特效的药物治疗，用庆大霉素、利福平、环丙沙星和复方新诺明等药物效果较好[5]。
四、结论
猫抓病致浅表淋巴结肿大的超声改变并不具有特征性，但超声能清晰显示肿大淋巴结的大小、形态、边界、内部回声及血流状况。在有明确病史支持的情况下，超声医师应首先给临床提示猫抓病的可能，避免临床将其误诊为结核性淋巴结炎、淋巴瘤等常见疾病。超声检查具有简便易行、无创、廉价、可重复性好的优点，还可行超声引导下穿刺活检，是甄别浅表淋巴结肿大的首选检查方法。
参考文献：
[1]TompkinsLS.OfCats,Humans,andBartonella.NEnglJMed[J]，1997，337(26):1916–1917.
[2]赖瑞青，黄洁玲，等.33例猫抓病性淋巴结炎超声图像分析[J].广东医学院学报，2010,28(1):45-47.
[3]任美杰，王萍.猫抓病性淋巴结炎的超声诊断[J].中国病案，2012,13(3):76-77.
[4]王晓鹰.猫抓病24例误诊分析[J].临床误诊误治，2013,26(8):1-3.
[5]张缨，张佃乾，季洪爱，等．猫抓病淋巴结细针穿刺细胞学分析[J]．临床与实验病理学杂志，2002，18(5)：481．