湖南医药学院附属第一医院湖南怀化418000
【摘要】目的：研究头侧中间入路和传统中间入路在腹腔镜直肠癌根治术中的应用价值。方法：2016年10月-2018年10月本院接诊且行腹腔镜直肠癌根治术的病患76例，根据入路方式将之分成两组，A组38例采取头侧中间入路法，B组38例采取传统中间入路法。分析两组手术治疗的效果，比较。结果：A组的并发症发生率、手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤下切缘距离和术中出血量同B组比较无显著差异，P＞0.05。A组的清扫肠系膜下动脉周围淋巴结时间为（8.96±5.72）min，比B组的（15.01±4.18）min短，P＜0.05。结论：经头侧中间入路对患者施以腹腔镜直肠癌根治术治疗，安全可靠，且能显著缩短肠系膜下动脉周围淋巴结清扫的时间。
【关键词】腹腔镜直肠癌根治术；应用价值；头侧中间入路；并发症
目前，对于直肠癌的治疗，临床医师通常采取的是腹腔镜根治性手术，而该术式的入路方式则主要有外侧入路以及中间入路这两种，当中，尤以中间入路解剖法的应用最为广泛[1]。此研究，笔者将以76例接受腹腔镜直肠癌根治术治疗的病患（接诊于2016年10月-2018年10月）为对象，着重分析头侧中间入路和传统中间入路在腹腔镜直肠癌根治术中的应用价值，现作出如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
76例自愿接受腹腔镜根治性手术治疗的直肠癌病患，择取自2016年10月-2018年10月。根据手术入路的方式将研究纳入的病例分成两组，当中，A组（n=38）有男性22例、女性16例，年龄在26-85岁之间，平均（59.78±12.36）岁；B组（n=38）有男性23例、女性15例，年龄在27-85岁之间，平均（59.41±12.73）岁。患者经肠镜活组织病理学检查明确诊断为直肠癌，且为限期手术者。患者对此研究知情，病历资料齐全。研究在获得医学伦理委员会批准的情况下进行，比较两组的年龄等基线资料，P＞0.05，具有可比性。
1.2排除标准[2]
（1）妊娠期女性。（2）术前周围脏器浸润、复发或者远处转移者。（3）出血者。（4）危重病者。（5）急性梗阻者。（6）穿孔者。
1.3方法
A组经头侧中间入路，指导取截石位，保持头低足高位，并适当抬高左侧，让小肠自然往右侧和头侧移动。采取4孔（或者5孔）法，于脐上方3cm部位作观察孔，并在正中耻骨上方3cm部位做辅助操作孔，大小为5mm，余下3孔和常规腹腔镜手术类似。操作方法为：将屈氏韧带部位的空肠轻轻推开，并对该部位附着的韧带和筋膜进行有效的离断。将腹主动脉前腹膜规范化的打开，同时将小肠肠襻推到右季肋区中，以充分显露肠系膜下血管、屈氏韧带、腹主动脉与左侧结肠系膜。经肠系膜下动脉头侧腹主动脉表面腹膜处进行打开，并进入到做结肠后间隙中，然后再对第253组淋巴结进行充分的清扫。将肠系膜下动脉尾侧的直肠乙状结肠进行规范化的打开，待进入到乙状结肠后间隙时，对肠系膜下动脉下方的淋巴结进行有效的清扫，让乙状结肠后间隙与左结肠后间隙处于贯通的状态。充分显露左结肠血管、肠系膜下动脉以及肠系膜下静脉等血管，利用血管夹对血管根部进行夹闭以及离断，可对左结肠血管进行选择性的保留。后续步骤与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术相同。B组严格按照传统中间入路的方法和步骤对患者施以腹腔镜直肠癌根治术治疗。
1.4评价指标
对两组的并发症发生率、手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤下切缘距离、术中出血量和清扫肠系膜下动脉周围淋巴结时间进行分析比较。
1.5统计学分析
用SPSS20.0软件分析研数据，t检验计量资料（x±s），χ2检验计数资料[n（%）]，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1手术情况分析
A组的手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤下切缘距离和术中出血量同B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组的清扫肠系膜下动脉周围淋巴结时间比B组短，P＜0.05。如表1。
表1两组手术情况的对比分析表（x±s）
2.2并发症分析
A组并发症发生率同B组比较无显著差异，P＞0.05。如表2。
表2两组并发症的对比分析表[n，（%）]
3讨论
在腹腔镜直肠癌根治术中，头侧中间入路和传统中间入路虽然都是经中间至外侧，但头侧中间入路需要从肠系膜下动脉头侧腹主动脉表面腹膜处进行打开，然后再进入到患者的左结肠后间隙当中，而传统方式则没有此步骤[3]。通过此步骤能够对头侧左结肠后间隙进行有效的拓展，并能对肠系膜下动脉上方进行裸化，从而有助于缩短清扫肠系膜下动脉周围淋巴结的时间。现代研究表明[4]，对于直肠癌病患来说，特别是处于进展期的病患，在手术中对第253组淋巴结清扫具有一定的必要性，此时，头侧中间入路法就能充分发挥出其自身的优势。此研究中，A、B两组的并发症发生率、手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤下切缘距离和术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但A组的清扫肠系膜下动脉周围淋巴结时间则比B组短，P＜0.05。提示头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术的安全性比较高，且有助于手术视野的暴露，能够对血管根部的第253组淋巴结进行有效的清扫，并能提高进入解剖间隙的准确性，可有效对抗牵拉，建议临床推广。
参考文献：
[1]马君俊，洪希周，臧潞等.头侧中间入路与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术的疗效分析[J].中华消化外科杂志，2016，15（8）：780-784.
[2]郑民华.头侧中间入路的腹腔镜直肠癌根治术[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（3）：197-197.
[3]郑民华.腹腔镜直肠癌根治术——直肠前间隙的分离与解剖[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2018，12（1）：21.
[4]郑波波，王楠，吴涛等."筋膜间隙优先"保留左结肠动脉第253组淋巴结清扫在腹腔镜直肠癌根治术中应用价值[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（6）：673-677.