安景华（威海市市级机关卫生所山东威海264200）
【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0277-01
1临床资料
患者，女，73岁。因突发胸痛30分钟入院。患者晨起后（7am）无明显诱因突发胸痛，为心前区压榨样痛，无肩背部放射痛，疼痛持续时间较长，感烦躁不安、出汗，恶心呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样物，无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻。120急诊，心电图示II、III、AVF导联及V3R-5RST段明显抬高（7:30am），立即给予肠溶阿司匹林300mg、硫酸氯吡格雷300mg嚼服，吗啡10mg皮下注射，以“急性下壁右室心肌梗死”收入院。查体：T36.5℃P62次/分R18次/分BP157/70mmHg急性面容，表情痛苦，自主体位，神志清，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。血常规示：WBC13.3×109/LN76.7%,L16.1%。入院后急查心肌酶谱、血生化，询问家属无溶栓禁忌症，立即给予阿替普酶50mg溶栓治疗，10分钟后，患者胸痛明显缓解，复查心电图示ST段较前明显下移，基本回到等电位线，未见病理性Q波出现。心肌酶及电解(9:33am)示：肌酸激酶50U/L，肌酸激酶同工酶8IU/L，肌钙蛋白阴性，钾4.4mmol/L；心肌酶（6:30pm）示：肌酸激酶32U/L，肌酸激酶同工酶5IU/L，肌钙蛋白阴性。多次复查心电图，示ST段回到等电位线。
2讨论
因患者发病时有心前区疼痛持续约30分钟，心电图相关导联ST段抬高，诊断为急性心肌梗死，按照ST段抬高型的急性心肌梗死诊断和治疗指南处理，并溶栓治疗。在治疗过程中，患者胸痛迅速缓解，ST段快速回落，无病理性Q波出现，多次复查心肌酶谱无明显增高，肌钙蛋白阴性。回顾性诊断，该患者应该诊断为变异型心绞痛。变异型心绞痛的发作与活动无关，痛多发生于休息和日常活动时，较一般心绞痛重，时间长，时间从几十秒到30min不等；发作时ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理Q波。胸痛发作时ST段抬高伴镜像性ST段下移，疼痛终止后心电图回复痛前型是临床诊断变异型心绞痛的依据。
本例患者造成误诊的原因：（1）心肌梗死是一种非常凶险的疾病，发病初期救治不当，会使病情迅速恶化，受关注程度比较高；（2）对变异型心绞痛认识不足；（3）未按规范流程排除诊断。对于变异型心绞痛，单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次[1]；亦可给予钙通道阻滞剂。复查心电图，观察ST段有无回落，更有助于正确诊断。
参考文献
[1]叶任高，陆再英主编.内科学[M]第6版.北京：人民卫生出版社，2004,283.