胡欢纯（浙江省温州市瓯海区第二人民医院浙江温州325000）
【摘要】阿托品是抢救急性有机磷农药中毒AOPP的首选特效药。2008年1月至2009年9月我科收治有机磷农药中毒患者186例，在应用阿托品解毒过程中有40例患者在应用阿托品剂量不变的情况下连续数天出现昼夜阿托品用量不同的特点，针对其特点我们采取了相应的护理对策。
【关键词】急性有机磷农药中毒昼夜阿托品护理
【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）21-0252-02
1临床资料
本组患者186例，男86例，女100例。年龄16-78岁。口服中毒120例，接触中毒66例。其中甲胺磷中毒36例，对硫磷中毒30例，敌敌畏中毒40例，乐果中毒39例，氧化乐果中毒24例，马拉硫磷中毒17例。治愈185例，死亡1例。
2典型病例
病例女，37岁。口服甲胺磷约20ml半小时，于2008年6月3日21∶00就诊。查体:神志清楚，表情淡漠，全身大汗，双侧瞳孔等大约0.5mm，面部及胸腹部肌肉震颤，双肺湿啰音，体温37℃，心率64次/min，呼吸18次/min，血压110/71mmHg，血胆碱酯酶150U/L。立即静脉注射阿托品5mg，氯磷定1.0g肌内注射。彻底洗胃后于2008年6月3日22∶30收入院。处理:静脉输液氯磷定1.0g肌内注射，1次/3h，阿托品3mg/30min入壶。夜间2∶00达阿托品化，此时:患者面色潮红，皮肤干燥，双侧瞳孔等大约5mm，双肺湿罗音消失，心率120次/min，轻度烦躁，阿托品用量改为1mg/2h入壶。次日日间患者一直处于阿托品化状态。6月4日夜间23∶00时在应用阿托品剂量不变的情况下患者出现胸闷、大汗，心率72次/min，考虑阿托品用量不足立即追加阿托品2mg，阿托品改为1.5mg/2h，至晨起6∶00时恢复阿托品化。连续数日均有类似现象。
3护理
3.1掌握阿托品昼夜用量特点根据阿托品昼夜用量特点，夜间特别是前半夜应严密观察阿托品不足的表现如:恶心、腹痛、胸闷、面色苍白、呼吸困难等反跳现象。一旦出现以上表现护士应当机立断立即遵医嘱静推阿托品直至阿托品化，再逐渐减量，日间应密切注意阿托品过量或中毒表现如:烦躁不安、谵语、两手抓空、幻觉、幻视、幻听、心率120次/min，体温38℃。出现以上表现护士应立即停药遵医嘱补液、给利尿剂及对症治疗。有效防止阿托品不足或过量。
3.2准确判断阿托品化护理人员熟知阿托品化的表现并能根据阿托品化各指标综合判断，不可片面用12项指标概括一切，必须考虑到一些特殊情况。（1）喷洒农药中毒时农药是否溅到了眼部。（2）生气后服药中毒的患者是否同时服用了安眠药。（3）患者中毒前是否有肺部疾患。护理人员必须能够综合的、准确的判断阿托品化为治疗提供依据。
3.3专人护理对AOPP患者做到专人护理，准确记录用药时间、剂量、严密观察阿托品化各指标，及时发现病情变化，为患者提供一个连续的、完整的护理过程，避免盲目应用阿托品，有效防止阿托品不足或过量。
3.4注意阿托品过量与有机磷中毒的鉴别阿托品中毒早期为中枢兴奋的表现，有机磷中毒为中枢抑制的表现，此时两者比较容易鉴别。但当阿托品中毒晚期原来散大的瞳孔转为缩小，中枢兴奋转为抑制、面色由潮红转为灰黄、心率增快转为减慢，此时两者症状相似，单纯从临床表现上两者很难鉴别，护士必须能够准确判断否则势必造成阿托品中毒。
3.5准确判断病情为治疗提供准确的资料阿托品应用过程中护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔、阿托品化各指标的变化，注意对阿托品化、阿托品中毒、阿托品化后阿托品维持特征等的辨别，给临床医师提供详实而准确的病情变化资料。
4讨论
4.1阿托品能对抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状和中枢神经系统的症状。在解毒过程中出现昼夜用量不同的现象笔者认为可能与植物神经昼夜功能兴奋性不同有关，夜间迷走神经兴奋性增强交感神经兴奋性降低，日间相反。
4.2在病例中阿托品用量不变情况下出现夜间病情反跳可能是由于有机磷中毒使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，以致体内乙酰胆碱过多蓄积。加之夜间迷走神经兴奋性增高，M受体存在于副交感神经节后纤维，由于夜间迷走神经兴奋性增高副交感神经节后纤维神经末梢释放乙酰胆碱增加，加重乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经兴奋性增高，使心率变慢，腺体分泌增加，瞳孔缩小，心脏抑制。这种作用对反跳现象的发生起着协同促发作用。故应根据患者个体差异和耐受阿托品程度以及日间阿托品积蓄量不同对患者夜间应适当增加阿托品用量。
4.3医护人员应掌握阿托品化的指标并结合昼夜阿托品用量特点综合判断阿托品化，根据患者具体病情随时调整阿托品用量。
4.4阿托品过量与有机磷中毒鉴别非常重要。如果不能准确判断掌握昼夜阿托品用量特点，特别是对经验不足的医生和护士势必会造成阿托品不足或过量，延长患者病情甚至造成严重后果。因此加强年轻医生、护士的培训是非常必要的。